儿童青少年血脂异常定义
血脂是存在于血浆中脂类的总称,主要是指血浆中的甘油三酯(TG)和胆固醇。高脂血症系血浆中胆固醇和(或)TG水平高于正常参考值。由于TG和胆固醇都是疏水物质,不溶于水,因此不能直接在血液中被转运,必须与血液中的蛋白质和类脂结合,形成亲水性球状巨分子复合物-脂蛋白才能在体内被运输,并进入组织细胞,因此,高脂血症实际上是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现,严格说来,应称为高脂蛋白血症。现已逐步认识到血浆中高密度脂蛋白-胆固醇 (HDL-C)降低也是一种血脂紊乱,因此有人认为脂质异常血症一词能更准确全面地反映血脂代谢紊乱,但是由于高脂血症这个名称约定俗成,所以至今仍然广泛沿用。
儿童青少年血脂异常,是指发生在儿童青少年时期的血脂代谢紊乱。
儿童青少年血脂异常诊断
要确定儿童青少年血脂异常诊断标准,首先需了解血脂“正常”水平,研究表明各国儿童青少年血脂“正常”水平尚无定论,与民族、生活方式、年龄、性别及测定时间等有关,同时还存在地区及生活环境的差别。
美国国民健康及营养调查(NHANESs)表明,总胆固醇(TC)生后7天内迅速升高,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)也相应上升,4～19岁TC均值为4.27 mmol/L(165 mg/dl),9～11岁达峰值4.43 mmol/L(171 mg/dl),青春期减少,然后逐渐增加。TG水平受饮食影响,1岁以内婴儿只能做到哺乳后3～4小时取血,故测得TG值明显偏高。HDL-C在生后7天内较脐带血低,1岁升至1.06 mmol/L(41 mg/dl),学龄前上升超过成人水平。女童较男童TC及LDL-C水平高,青春期后的女童HDL-C水平较男童高,黑人儿童的TC水平和HDL-C水平较高。
研究表明,>2岁血脂水平比较稳定,因此,1992年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会制定了>2岁儿童血脂异常诊断标准,但最初的焦点在高LDL-C,没有关注其他脂蛋白的异常,比如HDL-C水平降低或TG增高,这是与肥胖和代谢综合征(MS)有关的更常见的脂代谢异常。血浆TG增高是心肌梗死的独立危险因素,血浆HDL-C水平与动脉粥样硬化(AS)发生率呈负相关,HDL-C每升高0.39 mmol/L(15 mg/dl),则冠心病(CHD)危险性降低2%～3%,而低HDL血症时AS的危险性增加。1970年日本各地测定儿童血脂含量,并以此为基础提出了日本儿童血脂异常诊断标准。
目前我国尚缺乏全国范围内儿童青少年血脂水平及分布状况,部分地区中小学生血脂的调查表明,较发达国家低,但较发展中国家高或类似。而且膳食结构向高脂高热量改变及活动量减少等,儿童青少年血脂代谢异常发生率增加,所以目前无法界定合适的中国儿童青少年血脂水平。
考虑到《中国成人血脂异常防治指南》提出的我国人群的血脂异常诊断标准与美国NCEP成人治疗专家委员会发布的成人高胆固醇血症检出、评估及治疗的报告基本一致,日本儿童青少年血脂水平及TC、LDL-C诊断标准与美国NCEP专家委员会制定的儿童血脂异常诊断标准一致。《儿童青少年血脂异常防治专家共识》专家组建议参照1992年美国NCEP专家委员会及日本制定的>2岁儿童血脂异常诊断标准,提出我国>2岁儿童青少年血脂异常诊断标准,供参考。
儿童青少年血脂异常高危人群与筛查
美国NCEP建议对所有>18岁的成年人均进行血脂检查,以期尽早发现CHD高危人群,但对儿童是否如此意见尚不一致。
有人建议>2岁儿童都应进行血脂检查,但多数学者持反对意见,认为这并不是发现血脂异常和心血管病(CVD)高危儿童的好方法。因为并非所有血浆胆固醇水平升高的儿童成年时一定会发展为高胆固醇血症,而无血脂异常者成年亦有可能出现异常。同时普查会给许多青少年过早贴上疾病的标签,给其本人和家庭造成不必要的焦虑,可能导致调脂药物的滥用,因此建议选择性筛查。
儿童青少年血脂异常高危人群包括遗传因素(有CVD或血脂异常家族史),饮食因素(高脂、高胆固醇饮食),疾病因素(高血压、肥胖/超重、糖尿病、川崎病、终末期肾病、癌症化疗等),应用影响血脂的药物,吸烟与被动吸烟。
血脂异常进展缓慢,常无明显症状与体征,特别是在儿童青少年时期,诊断主要依靠实验室检查。但必须注意的是目前国际上仅有对TC的标准化质控方法,因此应规范血脂实验室检测方法。
儿童青少年血脂异常预防
CVD预防应从儿童青少年开始,重点是CVD的危险因素,培养良好的文明生活方式是基础。对于血脂异常的预防,饮食调整极其重要,首先我们应了解儿童青少年现行饮食特点,然后怎样改变这些不健康的饮食模式,哪些策略可促进改变,特别强调健康教育及全社会参与。
考虑到脂质代谢紊乱是CVD重要独立的危险因素、降低人群胆固醇水平有助于降低CVD的发病率,而且膳食摄入胆固醇量与血胆固醇水平密切相关。因此,我们必须通过改变营养摄入和饮食习惯,鼓励低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食,降低全社会儿童青少年血胆固醇平均水平,减少CVD发病风险和增进健康。
2000年美国食物指南指出,不同的食物含有不同的营养素和其他的有益于健康的物质,没有一个食物可供给所有的人类需要的营养素,因此饮食干预必须遵守全面、均衡、优质的原则。营养学家认为世界上没有“好”的食物和“坏”的食物之分,只有“好”的膳食方式和“坏”的膳食方式。生长发育为儿童所特有,必须给予充足的热卡以保证正常生长发育。
除饮食因素外,血脂异常还与生活方式等因素密切相关,如缺乏锻炼、吸烟、高血压、肥胖和糖尿病等。因此除饮食调整外,其他不良生活方式也应适当控制。肥胖与MS、血脂异常密切相关,是CVD重要危险因素,控制肥胖非常关键,强调维持理想体重的重要性。研究发现血脂异常与CVD其他危险因素相互作用及影响,降低一种危险因素可以改善其他危险因素,如加强锻炼可以减轻体重,减轻体重又能降低血压和降低LDL-C和TC水平,升高HDL-C,并能改善胰岛素抵抗,降低潜在的非胰岛素依赖型糖尿病的危险。
脂类是生命细胞的基础代谢必需物质,具有重要的生理功能。对于婴幼儿来说,脂肪为不可缺少的营养素,其主要功能是供给热量,约占每日总热量的35%(30%～50%),除供能储能外,TG还作为结构脂质的基本构件参与机体物质和能量代谢。胆固醇对于儿童生长发育,特别是中枢神经系统发育具有重要作用,故此预防方案不适合出生至2岁的婴儿。
研究表明,采用此饮食推荐方案是安全的,能轻度降低血LDL-C水平,适合于降低CVD危险性策略。必须注意的是,采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食模式,即使是降低儿童和青少年TC和LDL-C水平较小,若能坚持至成年,可能影响年龄相关性TC和LDL-C水平增高,降低高危胆固醇水平的成人数量,降低CVD的发生率。且可改善大众营养,预防与原发性高血压、糖尿病密切相关的肥胖及各种慢性疾病,如癌症等,值得推荐。
特别强调的是,儿童不主张素食,其采用植物蛋白替代动物蛋白,为低脂肪、低胆固醇饮食,有明显降胆固醇的作用,有许多对素食儿童群体的研究表明,素食饮食是安全的,但由于其难以保证足够的营养,不推荐在儿童中应用。
母乳可以对血脂产生有益的影响。母乳含有胆固醇较一般市售的配方奶含量高,但无论从进化角度、胆固醇的生理作用或婴儿对胆固醇的需要量等方面考虑,一般人相信母乳并非高胆固醇食品,而配方奶中仅含很少量的胆固醇是否足够有待商榷。高速生长的婴儿每天消耗母乳750～850 ml,即每日摄入75～125 mg胆固醇。脂质以膜结合乳脂肪小球的形式出现于奶中,其体积在开始哺乳后增大。值得注意的是,由于母乳中含有丰富的胆固醇,对婴儿生长发育非常有益,人乳中含亚油酸高于牛乳4～5倍,初乳中含量更多,哺乳母亲多进食富含必需脂肪酸的膳食,可提供必需脂肪酸含量高的母乳,从而使婴儿血浆中必需脂肪酸的含量迅速提高,故母乳是婴儿最理想的食物,这也是大力提倡母乳喂养的原因之一。
儿童青少年血脂异常治疗
饮食干预 饮食干预是治疗血脂异常的基础,是基本的治疗,特别是对于儿童患者,可能是最佳选择,即使是纯合子家族性高胆固醇血症(FH)也具有重要作用。饮食治疗无效,需要药物治疗的病例,也需继续饮食干预,从根本上改善饮食习惯是药物治疗成功的前提。
目前推荐对已有血脂异常的儿童青少年进行饮食治疗以预防以后发生CVD。成人饮食治疗的原则是维持身体健康和保持体重恒定,对于生长发育的儿童青少年,饮食治疗的基本目的是降低血胆固醇水平并且保证足够的营养摄入,强调减少饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇的摄入,获得并保持理想的体重。
为了改变食谱,采用低脂肪、低饱和脂肪酸、低胆固醇的饮食,需要数月至数年的时间,推荐采用渐进的方式,指导患者分3期进行。第一期:减少高胆固醇与饱和脂肪酸的食品摄入,从食谱中除去蛋黄、白脱油、猪油,尽可能采用替代制品,如蔬菜油等。第二期:减少肉的摄入,改为食用鱼、精肉、鸡肉等,烹调方法应该采用烘、烤、蒸、炖取代油煎。第三期:达到以谷类、豆类、水果、蔬菜为主,肉、鱼、家禽等只在特殊场合食用。
纤维素是植物细胞壁的主要成分,具有吸附胆固醇的作用,使胆固醇不易透过肠黏膜,能加速胆酸从粪便中排出,加速LDL-C的清除。可溶性纤维较不可溶性纤维降血TC的作用更强,而且发现即使经调脂膳食治疗,血清TC已下降,可溶性植物纤维仍有明显的降低血清TC的作用,因此,食物中应含充足的纤维素。建议摄入纤维素的量为年龄加5 g/日,15岁时达20 g/日。
一般人认为控制饮食后,血脂水平会很快降低,但研究发现,饮食干预降低LDL-C≤10%。因此,期望饮食治疗能显著降低胆固醇水平是不切实际的,有些家长及患儿发现饮食治疗效果达不到预期效果时就不再实施,这是不正确的。只要血脂水平稍有降低,CVD的发病率即明显降低,而且从长远来看,即使是开始饮食治疗的效果有限,如能终身坚持,对健康还是非常有益的。也有专家建议对家族性高胆固醇血症(FH)患者应实行更严格饮食干预治疗,以最大限度降低血浆TC及LDL-C水平。
不适当的低脂饮食及热量消耗,可导致生长发育停滞、佝偻病、维生素B12缺乏、低钙血症等,因此我们必须重视饮食治疗的安全性。对饮食干预治疗研究发现,第一、第二套膳食方案能保证儿童和青少年足够的热量和充分的营养,促进生长发育和进行体育活动。
有专家建议对于肥胖和有家族史的血脂异常儿童,1岁即行饮食干预,予低脂牛奶,但一般认为从2岁到线性生长期末(快速发育的青春期之后),应有一个从婴儿的高脂膳食向另一种膳食转变过程,因此《共识》不主张对<2岁的婴幼儿进行饮食干预。
药物治疗 对于轻中度血脂异常,饮食治疗可使血脂降至正常,对于重度及部分中度血脂异常则可能须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。考虑到儿童特点,应用药物治疗应注意以下几点。
不可滥用:考虑到药物不良反应、费用及缺乏明确的前瞻性资料说明其在儿童 CHD预防中的作用,只有少部分儿童和青少年将采用药物治疗,不可滥用,必须充分了解药物治疗的适应证。
在某些情况下,如小儿血TC水平相当高[>10 mmol/L(386 mg/dl)],药物治疗的年龄可适当提前。有专家建议药物治疗可从8岁开始,但尚有争议,《共识》提出>10岁的儿童饮食治疗无效,伴有其他CVD危险因素方考虑药物治疗。
坚持饮食干预:药物治疗的同时,应继续饮食干预,以使治疗有效且持久。
治疗目标:药物治疗最低目标是LDL-C<3.35 mmol/L (130 mg/dl),理想目标:LDL-C<2.86 mmol/L(110 mg/dl)。
复查及随诊 应用药物治疗的儿童和青少年将进行监测和定期随访以考查疗效。在开始用药后的第6周及以后每3个月应复查1次。查LDL-C、TG、HDL-C,测身高、体重及其他必要的检查,观察药物的不良反应。一旦治疗有效,已实现最低目标或理想目标,然后再改为每0.5～1年随诊1次。
儿童青少年调脂药物的选择除考虑疗效外,还应考虑用药的安全性,特别是药物是否会影响生长发育。胆汁酸螯合剂是1992年美国NCEP推荐治疗儿童和青少年血脂异常首选药物,这类药物不良反应少,但临床应用发现,儿童较不容易耐受及接受,顺应性差,疗效欠佳,很难实现目标LDL-C水平。研究表明儿童青少年血脂异常应用他汀类药物治疗,有效性安全性与成人类似,FH或严重高胆固醇血症的儿童青少年应用他汀类药物治疗比树脂类药物短期应用的安全性和可靠性更好,与成人相比,不良反应并没有增加。目前,基于在FH儿童完成的临床试验,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿伐他汀得到了美国FDA儿科的推荐。当然他汀类药物超长期应用的安全性和顺应性,以及剂量对疾病转归的影响,尚需进一步积累经验。烟酸、吉非贝齐、对氨基水扬酸、右旋甲状腺素和安妥明等没有推荐作为儿童青少年常规降脂药物。