【摘 要】本文論述高职临床专业实训教学中客观结构化临床考试模式的应用，阐述高职临床专业实训教学中应用OSCE模式的必要性，从前期准备、具体授课安排、教学反馈等环节探讨高职临床专业实训教学中OSCE的具体应用过程，总结OSCE模式的应用意义并进行反思。
【关键词】客观结构化临床考试模式 实训教学 临床技能
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2019）02C-0069-02
客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是近30年来逐渐兴起的一个医学教育、考核观念，通过多站式考核的方式，考核医学生收集病史、体格检查、汇报病史、分析疾病、处理疾病、处理医患关系等多方面临床能力。OSCE考核模式常用于医学专业学生毕业前考核、出科考核、应聘比试、医师资格等考试。OSCE不同于传统的书面、面试等考试方式，它可以客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，是学生对临床知识的理解和运用能力的体现，是目前考查学生临床能力较好的方法。当前其在高职学生当中的应用较少。考虑到高职学生的接受能力和专业能力方面的特殊性，为了推动OSCE在高职医学类学生当中的应用，更好地训练学生的临床综合能力，帮助学生将来作为新入职医疗人员能更好地适应OSCE考核方式，笔者在高职医学生临床技能教学中参照OSCE模式，将OSCE与各种教学方法融合一起，设计简化的更符合高职学生的OSCE考核方式，并探讨其对实验课课堂效果、学生接受能力的影响及不足之处。
一、高职临床专业实训教学中应用OSCE模式的必要性
随着医学院校的不断扩招，越来越多的实习医生进入临床见习。然而随着社会不断发展，网络的普及使得医患矛盾越来越突出，患者自我保护意识不断增强，对实习医生的信任度降低，不愿意配合实习医生反复问病史、查体。在以往的教学模式中，出于尊重患者，临床见习主要由带教老师操作示范，组织学生在旁学习。学生被动地接受知识，不能很好地提高临床思维和动手能力。为了提高学生的临床操作能力，训练学生的临床思维，有必要在临床见习前对学生进行理论课的指导和OSCE的模拟演练。这样的课程安排可以让学生在临床见习前，通过模拟OSCE的训练，初步掌握问诊、查体、归纳总结和汇报病史的能力，掌握临床思维方法，如此，学生在临床见习时才能自主评判老师的操作，提高见习效果。
二、高职临床专业实训教学中OSCE的具体应用过程
（一）前期准备
教研室统一组织诊断学内科学、外科学的教师集体备课，认真商讨并确定教学过程、时间安排、任务分配，选定适合OSCE的疾病，完成高端模拟人相对应体征的设定。将问诊、查体、医患沟通、人文关怀等知识融合在一起，集体设计并编辑剧本。设置一套完整的OSCE方案，包括内科及外科SP病史采集、高端模拟人进行阳性体征的检查、病史汇报及病例分析四项内容。主要考查考生对常见疾病的病史采集的能力和体格检查顺序、内容、方法与技巧的掌握程度及人文关怀、医患沟通能力，以及考查学生对病史采集后整理汇报的能力，对常见病、多发病的临床诊断、治疗等分析判断的能力。学生16人为一组，每组学生中挑选4名培训成为标准化病人（SP）。
（二）具体授课安排
第一阶段由教师讲解复习知识、提出课堂要求，学生分组后小组成员互相讨论、分配任务和明确操作的重点，强调团队合作精神。第二阶段实施临床情境下的操作，此阶段也是本次课的重点。要求学生在模拟临床情境下对SP病人进行问诊，然后对设定好相对应体征的高端模拟人进行查体，教师和其余同组成员旁观，记录问诊的内容。操作完毕后，组织组内成员互相讨论，总结补充操作同学的欠缺之处并且纠正过程中的错误之处，共同补充完善问诊、查体内容。第三阶段为知识归纳、汇总阶段，考查学生的逻辑思维。安排小组成员互相讨论、汇总之后，共同完成病例汇报的内容，明确患者的初步诊断，制定初步的治疗措施并讲述理由。组内选定一名成员汇报讨论结果，之后由小组间、师生间相互提问，提出在问诊、高端模拟人查体中的优点和不足之处，针对病史汇报、初步诊断、初步治疗方面提出修改意见，并对学生操作过程中医患沟通技巧、人文关怀方面进行点评。
（三）教学反馈
反馈的模式由课堂考核、课后作业和课后组织学生做问卷调查三种。课堂考核和课后作业的成绩可以用来评估学生上课的效果和掌握的程度，这两项反馈直接反映OSCE模式的课堂应用效果。
课堂考核的内容包括：学生的语言表达能力以及是否具有爱伤观念，是否能做到人文关怀，是否能回答出病人的问题等。逻辑思维能力也占据很大一部分考核分数，包括问诊的逻辑性、回答问题的条理性、病例汇报的准确度、治疗措施的正确性等。团队合作的能力和高端模拟人体格检查手法的正确性、阳性体征的发现、临床知识的储备度及应用能力在课程考核中也尤为重要。
课后作业要求学生根据自己小组对标准化病人的问诊结果，在规定的时间内，书写一份住院大病历，并做出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划和自我反思。
课堂的主体应该是学生，为了反映学生的接受情况和对本次课全方位的反馈，进一步了解OSCE模式教学对高职医学生的教学效果，促进今后课程设计的合理性，为进一步改进教学提供参考意见，课后进行匿名问卷调查。方式为让参与该方式教学的480名高职学生进行课后问卷调查，从问卷调查结果中分析本次课是否能激发学习积极性、是否有利于学生掌握各项临床技能操作、是否有助于学生提高团队合作的能力和提高自身对临床问题的分析能力。同时通过问卷调查，掌握学生对课堂的喜爱程度和提出的整改意见。
三、OSCE模式的应用意义及反思
在医学教育中，常使用理论课和技能操作的训练分开实施的方法，缺乏将二者结合起来的训练模式。但是医学人才培养的最终目的是培养能够满足临床需求的高素质人才，缺乏实战经验不利于高职学生走上临床岗位，不利于增加高职学生求职成功的机会，笔试和单项临床技能操作并不能反映学生临床能力的高低。因此，在临床教学过程中对学生临床技能的培养是人才培养的重点。
（一）意义
1.采用OSCE模式教学可以调动学生课堂参与积极性，提高课堂教学效果，提升学生整体临床能力。分组教学有利于学生发挥团队合作精神，为各种思想的汇集、碰撞提供了平台，学生在此过程中互相帮助，互相学习，取长补短，能更好地加深授课印象，强化记忆，有利于知识的巩固、升华，同时提高参与课堂的积极性。OSCE模式的授课方式，可以把不同时期学习到的多学科知识联系在一起，要求学生将所学到的诊断、内科、外科、药理学等多学科的知识同时提取出来，经过自己的组织，应用到课堂中，升华自己的知识储备，学以致用。同时，通过OSCE课堂，可以提升学生的职业素养，从操作前自我准备、对患者的问诊，到高端模拟人查体操作中基本动作的规范性、熟练性，均可体现学生的职业素养，完成从教学到临床的无缝对接。
2.OSCE模式有利于教师自我能力的提升。在OSCE模式教学中，任课老师不仅需要术业有专攻，更应该广泛涉猎各学科的知识，具备扎实的临床基本功，要能熟练地将各学科的知识穿插进行讲解;对于学生提出的各种问题，要能准确做出解答，保证教学的顺利进行。还要能快速、准确判断学生在课堂中存在的问题，提出修改意见，帮助学生成长为知识丰富、临床技能熟练的医学生，教会学生学会用临床思维完整地分析、处理病例。
（二）反思
1.评估缺乏统一标准。OSCE模式下的技能实训课主要目的是培养学生的临床综合能力，包括语言组织能力、交流能力、知识贮备、逻辑思维能力、文字归纳总结能力、动手能力、团队合作能力。评价課堂效果应当体现在对这些能力的评估上，但是目前对这些能力的评估缺乏一套标准化的评价标准，主要依靠教师主观评判，容易受到主观因素的影响。
2.OSCE不能实现真正的临床情景。学生毕竟缺乏丰富的临床经验，OSCE模式下的课堂容易让他们不知所措，不能很好地应对考核。课堂中教师应当避免消极的评价，教学过程中应当多鼓励，增强学生的自信心，同时在课堂中注意启发学生的思维，帮助学生学会思考临床问题。而且OSCE不能代替真正的临床情景，学生出了课堂之后仍需结合临床实习，在真正的患者身上进行问诊、体格检查等操作。
3.SP病人是课堂效果的关键要素。问诊效果很大程度上取决于SP病人，因此模拟SP病人的学生应当严格忠实于剧本，提升自己的演技，努力表演得更像真实的临床场景，对病情的表述不能太过直接，不能有诱导性。这需要课前对SP志愿者投入大量时间进行培训，以保证课程的正常进行。
总之，使用OSCE模式来设计综合实验课是一种新的尝试，采用OSCE模式的授课方法，是培养具备扎实知识功底、高超医学技术、较高职业道德的医学人才的有效尝试，有利于完善实践教学模式，增强实习效果，提高高职医学专业毕业生的临床实践能力。
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【基金项目】广西职业教育教学改革研究立项项目2016年课题“客观结构化考试在三年制农村订单式定向医学生临床能力培养的实践与研究”（GXGZJG2016A025）
【作者简介】刘华英（1990— ），女，广西北海人，广西卫生职业技术学院助教，硕士;蒋莉萍（1985— ），女，广西南宁人，广西卫生职业技术学院讲师，硕士;李圣琦（1984— ），女，广西玉林人，广西卫生职业技术学院讲师，硕士。
（责编 苏 洋）