【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除基底人工缝合或肺大疱缝扎这一手术方法的可行性及优越性。方法 回顾2003年6月至2008年8月治疗的186例肺大疱患者,分为两组,VAMT组采用电视胸腔镜辅助小切口手工切除、缝合或缝扎的方法完成134例,VATS组采用常规电视胸腔镜Endo-GIA切除肺大疱52例,对两组术中术后情况及围手术期并发症情况进行统计分析。结果 两组失血量、术后使用镇痛药物百分比、术后3 d引流量、下床活动时间、抗生素使用天数、留管时间、住院天数、并发症发生率无统计学差异;手术时间、住院费用有统计学差异;术后漏气病例分别为19、2例,有统计学差异,多数经2~5 d引流后停止,持续漏气(超过7 d)分别为2例、1例,无统计学差异。VAMT组2例术后持续漏气(≥7 d)经保守治疗痊愈。VATS组1例上肺叶肺大疱与胸顶粘连较重,术后引流血液较多,保守治疗无效,经VAMT探查证实为胸顶粘连创面渗血所致。VATS组1例术后持续漏气,保守治疗2周无效,经VAMT探查系胸顶粘连分离不足,遗漏破裂的肺大疱,经缝扎后治愈。VAMT组随访113例(随访率84.3%)、VATS组随访41例(随访率78.8%),随访6个月~5年不等,无1例复发。结论 VAMT肺大疱切除手工缝合的方法在微创要求及术后并发症方面与VATS方法无明显差异,并且操作更简单、快捷,效果可靠,降低了住院费用,经济实用,适合在我国基层医院推广。
【关键词】肺大疱;电视胸腔镜手术;胸腔镜小切口;自发性气胸;原发性自发性气胸
Video assisted minithoractomy uesd for treatment of bulla
YU Ge,JU Jin,GAO Guo-hua,et al.Department of Thoracic Surgery,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,China
【Abstract】 Objective To explore the advantages of bulla resection with video-assisted minithoractomy applied in cases of bulla.Methods 186 cases of bulla admitted between June 2003 and August 2008 were included.Video-assisted minithoracotomy(VAMT)were used to resect the bulla and manual basal sutures or single bulla basal sutures in 136 cases(VAMT group).Regular video thoracoscope operation with Endo-GIA resecting bulla was used in 52 cases(VATS group).Intra-operative and post-operative data and complication were collected,compared and statistically analyzed.Results Compared with VATS group,no significant difference was found in blood loss,percentage of post-operative analgesia,extraction of drainage,and time for post-operative exercise,days of antibiotic and discharge,hospitalization,rate of postoperative complication.Significant differences were found in duration of procedure,expense of hospitalization,cases of post-operative air leakage.113 cases in VAMT group and 41 cases in VATS group were followed for 6 months to 5 years.No recurrence was found.Conclusion Both methods of video thoracoscope operation possess the advantage of little injury,less complication,dependable effect of treatment,VAMT group hasa much lower expense,shorter duration of operation,so VAMT is a recommendatory procedure in basic level hospital.
【Key words】 Bulla; Video-assisted thracic surgery(VATS); Video-assisted minithoractomy(VAMT); Spontaneouspneumothorax;Primry spontaneous pneumothorax
电视胸腔镜手术(VATS)已被公认为治疗自发性气胸的首选方法,但一次性内镜缝合切割器(Endo-GIA)价格昂贵,很大程度上限制了该手术的广泛应用。笔者通过对胸腔镜辅助小切口(VAMT)手工切除、缝合肺大疱这一手术方法与传统的VATS手术方法进行比较,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 以威海市立医院2003年6月至2008年8月治疗的186例肺大疱患者为研究对象,分为两组:VAMT组男93例,女41例,年龄(34.2±18.7)岁,气胸发作次数(2.6±1.8)次,术前保守治疗43例、时间(9.4±4.7)d,原发性肺大疱118例、继发性肺大疱16例,左侧手术48例、右侧72例、双侧14例,合并COPD12例、肺结核4例、高血压冠心病2
作者单位:264200山东省威海市立医院胸心外科
例、糖尿病1例;VATS组男34例、女18例,年龄(30.6±16.8)岁,气胸发作次数(2.3±1.6)次,术前保守治疗15例、时间(8.1±3.8)d,原发性肺大疱45例、继发性肺大疱7例,左侧手术21例、右侧28例、双侧3例,合并COPD4例、肺结核2例、高血压冠心病1例。
1.2 手术方法 手术均行双腔气管插管全身麻醉,由固定一组医生完成。
1.2.1 VAMT组 腋中线第6肋间作1.5 cm切口,作为胸腔镜探查口,在腋中线第5肋间作4~5 cm的横行或顺肋间方向切口作为操作口,保留背阔肌,逐层电灼切开进入胸腔,以小儿胸廓牵开器牵开肋间隙约1.5~2 cm宽,置入长柄器械,以胸腔镜冷光源定向照明,结合直视和电视屏幕操作。找到肺大疱,单发型肺大疱钳夹基底切除后贯穿缝扎即可,串状肺大疱,以长弯止血钳钳夹基底正常肺组织,手工切除缝合。
1.2.2 VATS组 在腋中线第六肋间(第1孔),腋前线第四肋间(第2孔),腋后线第五肋间(第3孔)各作一1.5 cm切口,插入10.5 mm Trocar,于第一孔置入10.0 mm 0度或30度胸腔镜,第2、3孔为操作孔,以Endo-GIA切除肺大疱。
肺大疱切除后,以胸膜摩擦或喷洒滑石粉法行胸膜固定,第6肋间腋中线处切口留置一条有5~7个侧孔的引流管,管头放至胸顶。
1.3 观测项目 手术中失血量(以胸腔吸引量和浸透纱布数量计算)、术后胸腔引流量及带管时间,术后恢复情况(体温、心率、血压、抗生素使用天数、使用镇痛药物、下床活动时间、拆线时间、术后住院天数及并发症情况),记录每例患者总住院费用。
1.4 统计学方法 用U检验及χ2检验对两组术中、术后情况进行比较,以χ2检验对两组术后并发症发生情况进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAMT组与VATS组手术时间分别为(43.8±14.8)min、(56.2±16.7)min,有统计学差异P<0.01;VAMT组与VATS组总住院费用分别为(8673.5±926.7)元、(12375.6±1108.2)元,有统计学差异P<0.01。
2.2 VAMT组与VATS组术中失血、术后3 d引流量、带管时间、48 h最高体温、24 h最高心率、离床活动时间、应用抗生素时间、拆线时间、使用镇痛药物百分比、术后住院时间均无统计学差异P>0.05。
表1
两组术中术后情况比较
VAMT组VATS组U值(或χ2值)P值
手术时间(min)43.8±14.856.2±16.74.94<0.01
术中失血(ml)70.7±40.658.2±38.81.95>0.05
术后3 d引流胸液(ml)267.4±145.6226.3±130.11.82>0.05
带管时间(d)4.3±2.63.5±2.81.78>0.05
48 h最高体温(℃)37.6±0.4837.5±0.331.62>0.05
24 h最高心率(次/min)92.6±15.8389.2±12.351.55>0.05
短期漏气例数1923.99(χ2值)<0.05
离床活动时间(d)1.7±0.321.8±0.561.21>0.05
应用抗生素时间(d)6.6±3.35.8±2.81.66>0.05
拆线时间(d)7.4±0.837.2±0.621.79>0.05
使用镇痛药物百分比(%)35.8226.921.33(χ2值)>0.05
术后住院时间(d)9.3±2.88.6±2.21.80>0.05
总住院费用(元)8673.5±926.712375.6±1108.221.364<0.01
2.3 VAMT组术后并发持续肺漏气(≥7 d)2例、心律失常12例、肺内血肿2例、肺不张2例、切口感染1例,VATS组术中肺血管损伤出血1例、持续性肺漏气1例、心律失常3例,无住院死亡,无复张性肺水肿、肺栓塞、脓胸等严重并发症,并发症发生率分别为14.18%、11.54%,两组相比无统计学差异P>0.05。
2.4 VAMT组2例术后持续漏气经保守治疗痊愈,VATS组1例术后持续漏气,保守治疗2周无效,经VAMT探查系胸顶粘连分离不足,遗漏破裂的肺大疱,经缝扎后治愈。VATS组1例上肺叶肺大疱与胸顶粘连较重,术后引流血液较多,保守治疗无效,经VAMT探查证实为胸顶粘连创面渗血所致。
2.5 采用门诊和电话追踪的方法进行随访,VAMT组随访113例(随访率84.3%)、VATS组随访41例(随访率78.8%),随访6个月~5年不等,无一例复发。
3 讨论
自发性气胸多由肺大疱破裂引起[1,2],肺大疱形成后,5年内气胸的发生率为28%~43%[3],自发性气胸内科保守治疗复发率高达29%~40%[2]。VATS具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、具有良好美容效果等优点,已被公认为治疗自发性气胸的首选方法,但Endo-GIA价格昂贵,手术费用高,很大程度限制了该手术的广泛应用。本与昂2003年6月至2008年8月间采用VAMT手术134例,同期施行VATS手术治疗肺大疱52例,均取得了良好效果,现就两种手术方法治疗过程中的几个问题及效果进行分析,探讨VAMT手术临床疗效和优越性。
3.1 肺大疱的寻找及破裂口的部位的判断 探查应全面、仔细,并遵循自上而下,从后到前的顺序,反复进行,胸顶是粘连好发部位,肋膈角是积血、积脓常见部位,而肺大疱多发于肺尖、下叶背段及中叶和叶间裂边缘处。在单肺通气条件下,可清楚发现肺大疱位置,胸膜腔粘连严重时较难辩认,可仔细分离粘连后,胸腔内注水,重新双肺通气后多能发现病变部位及漏气处。本组6例患者术中并未见到明显肺大疱,仅发现肺尖粘连处炎症水肿瘢痕,给予钳夹后缝扎,术后再无复发。探查中要合理使用卵圆钳等常规器械与胸腔镜器械,有时可将胸腔镜头移至另两个戳口或小切口探查。
3.2 胸膜腔粘连的处理 胸膜粘连是胸腔镜手术中常见的困难,分为条索状粘连、局限性纤维素膜状粘连和弥漫性纤维素膜状粘连[4]。条索状粘连最常见,细小的索条状粘连可钝性分离或电灼切开,检查无出血即可。较粗的条索状粘连带中常有粗大的动脉血管,可切断结扎或用金属夹夹闭。局限性纤维素膜状粘连,可在胸腔镜引导下,钳夹纱布钝性分离后,冲洗创面,仔细止血即可。弥漫性纤维素膜状粘连使胸膜腔闭锁,无法造成人工气胸,一度被认为是胸腔镜手术的禁忌[5],但粘连常比较疏松,不含大血管,钝性分离容易,本院利用VAMT,由近及远钝性分离,操作简单、省时,止血可靠。
3.3 肺大疱的切除及创面的处理 胸腔镜下肺大疱处理方法包括纤维蛋白胶喷洒法、电灼凝固法、氩气刀凝固法、圈套器结扎法、钛夹钳夹法、Endo-GIA切除法和手工切除缝合法,临床观察表明后两种更为可靠。VAMT组采用手工切除缝合的方法:提起肺大疱,以长弯止血钳钳夹基底部并切除,以4号丝线于止血钳下方交锁“U”字缝合,于“U”字缝合线下方间断“8”字缝合加固。操作时要注意:①钳夹、切除、缝合时一定要超过肺大疱基底正常肺组织,以免病变切除范围不够,将一个大的肺大疱变成一个小的肺大疱而导致术后气胸复发;②“U”字、“8”字缝合要互相交锁,“8”字缝合线要在“U”字线下这样才能缝合严密,术后不易并发肺泡瘘;③肺大疱基底宽,一次不能完全钳夹时,可分次钳夹、切断、缝合,交界处切勿遗漏;④巨大肺大疱可切开大疱并切除多余囊壁,再分次q钳夹、缝合;⑤肺大疱周围炎性瘢痕组织也应一并缝扎,避免以后形成肺大疱。这种处理方法操作简单、省时,效果可靠。VATS组采用Endo-GIA切除的方法:病灶显露后,用组织抓钳提起肺大疱,按预定切除范围(略超过基底肺组织)选择适当角度插入Endo-GIA,确认位置合适,再扣动板机切除肺大疱,既要完整切除病灶,又要尽量多保留正常肺组织,同时尽量减少使用次数,降低费用,如另有较多小的肺大疱,可予以结扎。虽然Endo-GIA使用简捷可靠,但其性能也并非无懈可击,据报道,使用缝合切开器亦有残端出血的可能,缝合切开器的失灵率约为0.82%[6]。
3.4 双侧肺大疱同期手术 双侧肺大疱临床并非少见,以继发性肺大疱较为多,继发性肺大疱5年内发生气胸高达28%~43%[5],以往对此手术指征较严格,应用电视胸腔镜以来,手术适应证相应放宽。原发性肺大疱病变多局限于上叶尖部,且易发生气胸,笔者认为双侧原发性肺大疱无论是否伴有自发性气胸,均应一期手术。本院采用标准侧卧位手术,一侧完成后再翻转患者,呈另一侧的标准侧卧位完成手术,双侧手术成功的关键在于保持呼吸循环稳定,可采用高频低压通气的方法,避免诱发或加重对侧气胸。双侧肺大疱先做简单侧,并发气胸者,先做气胸侧。对肺大疱患者术前强调肺尖部薄层CT扫描的重要性,VAMT组1例术前胸部CT对肺尖部扫描不足未发现对侧病变,住院期间发生对侧气胸,另有6例患者于术后3个月至5年内发生对侧气胸,分析与术前CT扫描不足遗漏对侧肺大疱有关。
VAMT将屏幕二维图像与直视操作结合,内镜器械与常规开胸器械结合,分离粘连更迅速、探查更全面、止血更可靠,手术便捷、安全,有时可作为VATS操作困难或需要二次手术探查情况下的一种有效补救措施,从而避免开胸。本组有1例出血,1例漏气,均发生在对照组,因止血不可靠、粘连分离不彻底所致,2例患者二次手术均用VAMT完成。VAMT不使用Endo-GIA等一次性耗材,降低了住院费用,患者易接受。VAMT无需切断胸大肌或背阔肌,不切断肋骨,肋间隙撑开小,对肋间血管、神经刺激小,接近VATS创伤,切口位于腋下隐蔽位置,对美观影响小,并且操作更简单、便捷。VAMT组术后持续肺漏气2例,发生率1.5%,VATS组1例,发生率1.9%,无统计学差异,并且134例术后无1例复发,说明VAMT肺大疱切除手工缝合这一手术方式是安全、可靠的。
临床上要综合患者的病情及经济承受能力,选择不同的手术方式,对于经济条件好、适宜用Endo-GIA等一次性耗材的病例,建议使用Endo-GIA,因为它切割快速、整齐、安全;而对于经济承受能力有限或不适宜使用Endo-GIA等一次性耗材的,可采用VAMT显露病变部位,钳夹后切除肺大疱,基底手工缝合或单纯肺大疱基底缝扎的手术方法。笔者认为胸腔镜辅助小切口肺大疱切除手工缝合这一手术方式在我国基层医院值得推广。
参 考 文 献
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