[摘要] 基于中医妇科临床实习教学方法改革的需要，提出将基于团队的学习模式（TBL）与基于案例式的教学模式（CBS）相结合的教学模式应用于中医妇科学临床实习教学中，以提高学生综合实践能力与临床实践教学效果。实践证明，将TBL与CBS教学法结合起来，应用于中医妇科实习教学对培养学生团队合作能力，临床思维能力，沟通能力，分析病例，以及医德有着积极的推动作用。
[关键词] TBL与CBS；中医妇科学；实习教学；体会
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）10（b）-0082-02
中医妇科学是重要的临床课程之一，将医学生培养成具有扎实的医学理论知识、过硬的临床技能，得心应手的解决临床医学问题医学人才，是满足社会医学人才的需求，也是中医妇科学教学改革的趋势和模式[1]。但是中医妇科以往沿袭了传统的“填鸭式”课堂教学模式进行强制灌输式讲授，教学方法陈旧、教学内容乏味、课堂气氛沉闷。由于受各种条件的限制，中医妇科学的理论知识是抽象的，临床实践体会少，验证机会少，这样的教学方法使临床实践与课堂教学脱节，学生的积极性、主动性及创新能力无法被挖掘出来。中医妇科学教学目前存在的问题怎样解决，怎样培养素质高的中医妇科人才是中医妇科教师应亟待解决的问题[2]。现将TBL与CBS相结合的教学模式在中医妇科学临床实习教学中的应用体会总结如下。
1 传统实习带教法存在的弊端
中医妇科学是一门实践科学，中医妇科学的临床实习是将医学生培養成为合格的妇科临床医生关键，不仅要求学生具有扎实中西医妇科知识，还要具有解决临床问题过硬的能力。在以往的妇科临床实习中，我国的高等医学临床实习实行规范性、阶段式教育，教师按规定教材逐条逐节地讲授，强调了带教老师是教学的主体，学生接受医学知识是被动的，求知的主动性和创造性是欠缺的。教师与学生缺乏较好的互动，学生缺乏学习积极性和主动性，对中医的“辩证论治”及西医的“辨病论治”缺乏感性的认识，学生的主动参与性欠缺，厌学情绪严重，影响教学效果，对所看到的典型临床病例知之甚少，不求甚解，走马观花就结束了妇科实习，收益不大。这些弊端严重影响了医学人才的培养。要从培养学生的求知欲、创造性，提高学生沟通能力、自学能力、协调能力和解决临床问题的能力等方面探索新的教学模式，以培养出优秀的医学人才。
2 TBL与CBS的涵义
TBL是在PBL教学法的基础上，美国教育学家Michaels-en 2002年提出了以团队为基础的TBL（Team-based，Learing，TBL）教学法。以团队合作为基础的教学法对学习者团队协作精神具有促进作用，对学生的实践能力、创造能力与思考能力具有明显的促进作用。TBL是一个以小型团体的学习环境为条件，以小组合作讨论为主要形式，以提高综合素质为目标的一种学习模式，主要包括提高学生医患沟通能力、团队合作能力、自主学习能力、主动思考能力，TBL教学法同时可活跃课堂气氛、调动师生互动性，初步证实TBL在学生综合素质和学习效率的提高上效果显著[3]。
CBS是“Case Based Study”的简称，翻译成“案例教学法”，该方法的基本出发点是以教学和培养为目标，在教学实习过程中，教师采取案例教学方法，设计与教学相关的情景、案例或病例，将学生引领到此情境中去，分析问题并解决问题，培养学生对临床理论知识的自主学习并将知识应用到临床病案中。案例教学法中学生是主要因素，在临床医学的教学中患者是最基础的因素，而临床医学教学方式的中心是讨论，TBL和CBS 教学方式就有了很大优势。在中医妇科教学中采用案例教学法将临床常见典型病例如崩漏、异位妊娠、妇人腹痛、胎动不安、胎漏等特定患者作为基础教学要素，通过学生主动学习，分析解决临床问题，讨论临床病例为主线。学生是学习的主体，教师指导学生自主完成诊疗过程[4]。
TBL和CBS教学方式相结合改进了教学方法，提高了学生的积极性和主动性；TBL和CBS教学方式相结合改善了教学效果评价方法；TBL和CBS 教学方式相结合显著提高了学生临床实践的能力。
3 TBL与CBS在中医妇科教学中的具体实施方案
在教学过程中根据教学大纲要求确定研究主题，如：宫外孕、崩漏、盆腔炎等典型病例，病案的来源一般为临床现症患者，将每次轮转到妇科实习的中医本科实习学生随机分成两小组，每小组5名，选出1名主持人，观察组采用TBL与CBS相结合教学法，对照组采用传统的带教法，观察组带教老师在查房前两天布置任务，由学生通过书籍或网络，查询与该病相关的诊断、临床表现、鉴别诊断及相关的中医文献，在同学们充分准备的情况下，进行以团队为基础的案例式教学法。在学习过程中，学生独立完成询问病史、查体后，由1名同学将典型病例的问诊情景展现出来，主持人组织同学归纳总结问诊信息，以板书形式逐项列出该病病史、临床症状、体征、阳性理化检查，通过学生讨论中西医诊断依据，得出初步诊断。学生将之前查到的该病的相关资料，运用到疾病的诊断、鉴别诊断和中西医治疗中，培养了学生临床诊疗思维能力。在此过程中，学生自主发言、讨论为主体，由学生主持人最后总结主诉、现病史、既往史、过敏史、婚育时、家族史、体征、理化检查、中西医诊断、中西医治疗方案。带教老师指导其中的不足之处，由学生在电脑上书写病历、下长期医嘱、临时医嘱，学生将写好的病历及医嘱交给护士执行，观察学生与患者的沟通能力、患者与护士的沟通能力。培养了他们的责任心和关爱心。轮训出科时，统一进行考核，考核内容=基础临床理论（25%）+临床病例书写（40%）+临床技能操作（35%）[5]。
4 TBL与CBS在中医妇科实习中教学效果分析
将2012级中医专业1班毕业实习学生采用TBL 与 CBS 相结合的教学方式教学，2012级中医专业2班采用传统教学方式教学，结果可以看出，TBL与CBS 相结合教学班的成绩明显优于传统教学班，这说明TBL 和CBS相结合的教学方法使学生能更好地掌握知识点，从而从更深的层次去理解和掌握所学的知识并在临床实际应用。如在学习“崩漏”一病案时，患者女46岁，已婚，阴道不规则流血20 d，贫血貌，无明显腹痛，疲乏无力。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。有的学生会初步考虑是西医的功能失调性子宫出血，有的学生提出需与妊娠系统疾病（宫外孕、生化妊娠、自然流产等）相鉴别，有的学生提出需要检查HCG、血常规、妇科彩超以明确诊断。有的同学则提出患者处于绝经过渡期，应行诊刮术将内膜送病理以排出子宫内膜恶性病变；同学们通过讨论确定了完善理化检查后行诊刮术送病理明确诊断后进行下一步治疗方案。如在学习“胎动不安”的病案时，患者女30岁，已婚，停经48 d，下腹痛伴阴道流血3 d，加重1 d。TBL 和 CBS 相结合的教学组的学生在看病人的前1 d已通过查阅书籍、上网等方式熟悉了该病的相关内容及相关疾病知识，学生对患者询问病史时能有目的、有针对性的询问，既缩短了询问病史的时间又收集到了有利于诊断和鉴别诊断的资料，在讨论中，同学们积极踊跃发言，有的同学提出了首先要通过查血清人绒毛膜促性腺激素、孕酮和妇科彩超明确是否妊娠，并确定是否为宫内孕与宫外孕，有的同学提出了中医关于“胎漏”和“胎动不安”的鉴别要点：只要有腰酸腹痛，就可诊断“胎动不安”，不管是否有阴道流血；只有阴道流血而无腰酸腹痛才可诊断为“胎漏”；有的同学提出查血清人绒毛膜促性腺激素、孕酮、妇科彩超、舌诊和脉诊来了解胚胎发育情况，并指导治疗。最后经过讨论确定了中西医治疗方案，由同学下医嘱，开处方，并交由护士执行，整个过程均由同学自主完成，带教老师只在最后给予点评。实习结束，TBL 和 CBS 相结合的教学组的同学明显在病史采集、诊断、鉴别诊断和治疗方案、病历书写及与患者的沟通方面明显优于传统教学组。实践表明，TBL 与 CBS 应用于中医妇科实习教学对培养学生团队合作能力，临床思维能力，沟通能力，分析病例，以及医德有着积极的推动作用。
中医妇科学临床教学具有临床任务重，专业性强的科学特点，加之妇科病患时常涉及患者隐私，所以对医学生的临床诊疗和处理能力要求更高。针对该科常见中医妇科疾病特点，有选择、有计划、有目的地将课堂TBL结合CBS教学模式引入临床中，不但提高了学生综合的临床诊疗思维能力，更提高了学生处理医患关系的能力，同时也使得临床带教老师教学相长，在教学中发现临床中常见容易被忽略的问题，颇有益处，TBL与CBS相结合，避免了TBL的局限性，可扬长避短，广泛有效地应用临床教学。
[参考文献]
[1] 刘娜，万莉，龚巍.多媒体结合PBL和CBS教学模式在中医妇科学教学中的运用探讨[J].中国科教创新导刊，2013（31）：177.
[2] 陈梅，崔晓萍，杨援朝，等.应用多元化教学方法提高中医妇科学教学效果[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（3）：79-80.
[3] 黄敏，金维捷，杨晓东，等.TBL结合SP教学法应用于中医院校普通外科临床教学初探[J].中国中医药现代远程教育，2013（14）：88-89.
[4] 朱玲，罗颂平，许丽绵，等.中医妇科学案例教学模式的研究[J].医学教育探索，2010（12）：1703-1705.
[5] 王慧.TBL与CBS相结合的教学模式在中医妇科教学查房中的应用[J].中国农村卫生，2015（5X）：70-71.
（收稿日期：2017-07-17）