中医临床路径治疗膝骨关节炎107例

总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组膝骨关节炎患者107例，男44例，女63例；年龄40～71岁，平均（58.86±7.37）岁，

其中40～50岁18例，占16.80%；51～60岁61例，占57%；60岁以上28例，占26.20%。病程最短2个月，最长18年，平均（6.01±1.37）个月，病程1年以下19例，占17.70%；1～3年48例，占44.90%；3～5年17例，占15.90%；5年以上23例，占21.50%。单膝发病65例，占60.70%；两膝发病42例，占39.30%。

1.2 纳入标准 符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》[1]及《中医病证诊断疗效标准》[2]骨痹的诊断标准。入院后完善如下检查，血常规、尿常规、便常规、潜血、肝功能、肾功能、血糖、红细胞沉降率、凝血功能、C-反应蛋白、膝关节X线、心电图、胸部透视或胸部X线；患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需做特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，纳入本路径。

1.3 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②不愿接受临床路径治疗者；③没有坚持完成本路径治疗者；④合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者；⑤各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者；⑥合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过中医综合治疗症状缓解不显著者；⑦治疗过程中出现严重并发症者；⑧因患者及其家属意愿而影响本路径执行者。

2 方 法

2.1 治疗方法 临床路径流程按中药汤剂→中药熏洗→针灸→推拿进行，每日1次，7次为1个疗程。

为了使患者能正确地认识膝骨关节炎，医务人员应做好膝骨关节炎的保健知识教育与宣传。①急性期建议抬高膝关节，冷敷膝关节以缓解肿胀及疼痛。②急性期及病情严重的使用拐杖减轻患膝的负重。③急性期症状消退后，开始肌肉的张力和紧张性练习。先开始不负重下的直腿抬高训练，每次训练抬高20次，每次5 s，以恢复膝关节的肌肉支持。随着腿部力量的恢复，逐渐绑缚踝部2～4 kg重物，进行承受范围内的负重训练，仰卧位进行股四头肌练习，俯卧位进行腘绳肌训练。④减少快走、跑步、下蹲等需要膝关节较大范围的屈伸锻炼。⑤推荐慢步、游泳等锻炼。锻炼原则是动作宜轻松平稳，以患者耐受，无不适感为度[3]。

2.1.1 中药汤剂 ①行痹：治宜祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。②痛痹：治宜散寒通络、祛风除湿，方用乌头汤加减。③着痹：治宜除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。④风湿热痹：治宜清热通络、祛风除湿，方用白虎加桂枝汤合用蠲痹汤加减。⑤痰瘀痹阻：治宜化痰行瘀、蠲痹通络，方用双合汤加减。⑥肝肾两虚：治宜培补肝肾、舒筋止痛，方用补血荣筋丸加减。每日1剂，分2次服用。

2.1.2 中药熏洗 麻黄、桂枝、川乌、延胡索、白芷、荆芥、独活、防风、红花、桃仁、牛膝各50 g，将上述诸药置于盆中，加水1 500～2 000 mL，煎沸20～30 min。将患肢放在盆口上方高于药液30 cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15 min，待药液温度在60 ℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日1剂，早、晚各熏洗1次，每次30 min。

2.1.3 针灸 取阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪等穴，随症取穴，以得气为度。手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，留针20～30 min。同时配合BT 701—1B型电针仪治疗，取穴3对。TDP随针刺、电针同时进行。每日1次。

2.1.4 推拿 ①患者俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，以拿法或法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2 min；推、揉或一指禅推腘窝部2 min；在膝周施用擦法，以透热为度。②患者仰卧位，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕，先以法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约

3 min；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、伏兔、梁丘、膝关、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、阿是穴，以局部酸胀为度，每穴操作约40 s。③患者仰卧位，下肢伸直放松，移去垫枕，医生立于患侧，向上、下、内、外各方向推动髌骨。先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3 s，反复3次。医生双手握持小腿远端拔伸并持续2 s，力量以患者有膝关节牵开感为度，反复5次。然后，以同法作持续牵引约30 s；被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以患者能忍受为度），反复3次。被动屈伸膝关节至极限位，反复3次。上述治疗每日1次。

2.2 统计学方法 用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计量资料用表示，采用t检验，组间等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.3 疗效标准

2.3.1 疗效观察 采用国际膝骨关节炎WOMAC量表[4]评估膝关节的结构和功能，该量表包括5个疼痛项目（在平坦的路上行走，上楼或下楼，晚上睡觉时，坐着或躺着，挺直身体站立），2个僵硬项目（早晨刚醒来时，在坐、卧或休息之后），17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目（下楼，上楼，由坐着到站起，站立，向地板弯腰，在平地上行走，上下车，出门购物，穿袜，起床，脱袜，躺在床上，进出浴缸，坐时，坐马桶或从马桶上站起，做繁重家务，做轻松家务）。上述的24个项目均采用0～4分制（无为0分，轻度为1分，中度为2分，严重为3分，极度为4分），总分最低0分，最高96分，总分越高提示病情越严重。

2.3.2 评定标准 WOMAC治疗前后差值与治疗前WOMAC评分的比值为改善率，参照尼莫地平评分法[疗效指数=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%]及《中药新药临床研究指导原

则》[5]。优：WOMAC改善率> 70%，膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。良：WOMAC改善率> 50%～70%，静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。可：WOMAC改善率 > 30%～50%，膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。差：WOMAC改善率≤30%，膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

3 结 果

优22例，占20.56%，良44例，占41.12%，可36例，占33.64%，差5例，占4.67%。107例膝骨关节炎患者治疗前与临床路径结束时WOMAC比较，见表1。疼痛项目、僵硬项目、日常功能项目及WOMAC总分4项评分，治疗前后比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义；性别、年龄、病程与疗效的关系的比较，P值均大于 0.05，差异无统计学意义，见表2、表3、表4，表明性别、年龄、病程对疗效无影响。

4 讨 论

膝骨关节炎属中医学“膝痹”范畴。是一种磨损和轻度炎症的关节炎，为膝关节软骨退行性病变，女性多于男性，以关节疼痛、肿胀、活动受限及X线片见骨质增生为常见表现。随着病情的加重出现关节挛曲、不稳定、休息痛，给患者生活带来不便。临床上治疗膝骨关节炎的方法有针灸、推拿、小针刀、中药熏洗、中药熏蒸、痛点局部阻滞、关节腔注射等。因注射治疗有副作用，患者多选择中医保守治疗。运用中医保守治疗的本路径综合各种治疗方法的优点，对可起到综合治疗的效果。

膝关节功能锻炼—仰卧位的直腿抬高训练，不仅能增强股四头肌的肌力，而且还能增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性；等长肌力训练可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，有防止肌肉萎缩、消除肿胀的作用。通过膝关节活动，还可带动膝关节内的滑液流动，改善膝关节内的营养供应，缓解膝关节周围肌肉的痉挛；与中药汤剂、针刺结合，可以起到更好的治疗作用[3]。

中药熏洗，通过皮肤渗透，直接吸收药物，能迅速有效的改善局部微循环，加速新陈代谢。麻黄、桂枝、川乌祛风除湿散寒，白芷、荆芥、独活、防风、延胡索祛风止痛，红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，共奏止痛、恢复膝关节正常功能的目的。

针刺、电针、TDP照射可以促进血液循环，达到祛风散寒，疏通气血，通络止痛之功效，具有较好的消除炎症疼痛、缓解痉挛、改善活动功能的作用。

推拿疗法是一种能调整关节肌力，扩大关节间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流，降低骨内压，促进炎症介质吸收，改善膝骨关节炎的临床症状的物理刺激[6]疗法。此疗法使患者膝部发生生物物理和生物化学的变化，局部组织发生生理反应，通过神经反射与体液循环的调节，一方面使生理反应得到加强，另一方面又引起整体的继发性反应，从而产生一系列病理生理过程的改变，重新构建膝背部肌肉的力学平衡。

骨关节炎主要的特点为疼痛、肿胀，功能锻炼可恢复膝关节的力学平衡，中药熏洗可以达到短期消肿、止痛的疗效，而中药汤剂、针灸、推拿能巩固并提高其远期疗效。将以上几种治疗方法相结合，共同达到镇痛、消肿、恢复膝关节正常功能的目的。此临床路径适应范围广，值得推广应用。

5 参考文献

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中国临床医生杂志，2008，36 （1）：28-30.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：48-49.

[3]时青军，王迪.护理干预对于膝关节炎疗效上的影响[J].中国保健营养，2013，23（1）：242.

[4]Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH，et al.Valid-

ation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheu-matol，1988，15（12）：1833-1840.

[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：351-353.

[6]刘毅斌，程红亮，吴劲松.手法调整膝关节肌力平衡治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医药临床杂志，2009，21（6）：560-562.

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