[摘要] 我国旨在培养具有良好的临床思维，并满足社会需求的临床应用型医学人才，早期培养科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。本文分析了目前教学方案中存在的弊端，探讨将治趣APP应用于教学，使人工智能技术与教学体系相融合，最大化利用医疗领域海量数据资源，做到完全还原临床诊疗经过，包括问诊、查体、辅助检查、诊断和处置，旨在早期培养科学健康的临床思维，并为教学体系改革提供理论依据。
[关键词] 临床思维;治趣;教学;改革
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）11（a）-0084-04
Exploration on the cultivating of clinical thinking ability of medical students by Zhiqu App
HUANG Guotao HONG Li HU Ming ZHOU Min LU Danhua
Department of Gynecology and Obstetrics， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China
[Abstract] Our country aims at cultivating clinical application-oriented medical talents with good clinical thinking and meeting social needs. Early cultivating of scientific clinical thinking mode is the primary goal of every medical student and clinical worker. This paper analyzes the shortcomings of the current teaching schemes， discusses the application of Zhiqu APP to teaching， integrates artificial intelligence technology with the teaching system， maximizes the use of massive data resources in the medical field， and completely restores clinical diagnosis and treatment， including consultation， physical examination， auxiliary examination， diagnosis and treatment， aiming to cultivate scientific and healthy clinical thinking in the early stage and provide theoretical basis for the reform of teaching system.
[Key words] Clinical thinking; Zhiqu; Teaching; Reform
2014年11月27日，在北京召开“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会”，国家卫生计生委、教育部、国家中医药管理局确定了我国医学生培养方案，建造以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医师规范化培训）为主体的临床医学人才培养体系[1]。“5+3”一体化人才培养模式实行“八年一贯，本硕融通，加强基础，注重素质，整体优化，面向临床”的培养方式[2]，侧重以临床能力、临床技能的训练为最主要目标和最终考核要求，旨在培养具有良好的临床思维，并满足社会需求的临床应用型医学人才。
临床思维（clinical thinking）是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，依据已学知识和基本原理，结合患者临床实际情况得出诊断和鉴别诊断，进而作出临床决策的过程[3-4]。临床思維与临床经验（clinical experience）大不相同，临床经验需要不断积累，循序渐进，而思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始并正确培养，一旦初始阶段养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且改变难度很大[5-7]。因此，早期培养科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。
1 教学现状分析
目前专业型研究生的课程体系主要为LBL（lesson-based learning）教学模式，以教师教授讲解为主，学生被动学习，缺乏师生之间互动交流，不利于激发学生的学习热情，大大降低了学习效率[8-10]。研究生课程设置往往只讲规范、课程内容较陈旧、理论与实践脱节，不利于与临床接轨，更无法引导学生培养科学的临床思维方式。“5+3”医学模式的研究生在学习研究生课程的同时还需完成3年住院医生规范化培训任务，这将导致研究生课程时间明显缩短，教师无法全面具体地将课程知识授予学生，造成知识点遗漏。因此，我们亟需一个全新、高效的教学模式。
2 教学改革思路
2.1 人工智能融入教学改革
人工智能（artificial intelligence，AI）已成为近年来研究的热点[11]，广泛地应用于工业生产[12]、安防系统[13]、经济[14]、教育[15]和医疗领域[16]，人工智能技术与医疗领域呈现出不断融合的趋势。医疗领域中有海量可供利用的数据，包括医疗影像数据、医疗电子病历数据等[17-19]，善于利用医疗领域潜在的数据资源能够促进医疗事业的健康发展。治趣是人工智能技术与医疗领域相融合的产物，利用医疗电子病历数据构建的一个在线医学虚拟教学与培训平台，通过虚拟人模拟医学诊疗过程，实现零风险的真实病例学习，提高医学生的临床思维能力。将治趣APP应用于教学，使人工智能技术与教学体系相融合，最大化利用医疗领域海量数据资源，建立一个更加适合本专业学生学习的教学模式，并为教学体系改革提供理论依据。
治趣APP可通过手机直接下载，应用便捷，学生不必拘泥于固定的传统教学时间，可避免与住院医生规范化培训时间相冲突，根据自身情况调整课程时间，充分而全面地学习课程知识;治趣APP是应用模拟人模拟医学诊疗过程，学生和模拟人互动交流，全面还原临床医患沟通过程，极大激发了学生的学习热情，提高学生的主观能动性，有利于与临床接轨;治趣APP中的病例分析来源于最新的医疗电子病历数据，并严格经过各科别权威专家认证，保证了病例的时效性和准确性，病例分析过程完全还原临床诊疗经过，包括问诊、查体、辅助检查、诊断和处置，有助于学生熟悉临床诊疗经过，早期培养科学的临床思维，并为学生能够尽快融入临床工作打下坚实基础;通过治趣APP，学生可以查阅到最新临床指南，全面了解某一疾病相关知识以及临床用药适应证和禁忌证等，有助于开阔学生的临床视野，了解最新的临床决策，充实自身的临床知识面;在治趣APP的讨论板块，学生可以表达自己的观点，提出自身的疑问，甚至激烈的争论，相互交流，弥补不足，在这样一个健康和谐的学习氛围下，学生能够在医学领域茁壮成长，逐渐培养出科学健康的临床思维;治趣APP还提供了模拟考试板块，只需通过扫描二维码便可参加，自动阅卷评分，充分体现了人工智能技术渗透下的方便快捷。
2.2 教学改革设计
教学设计部分由精品病例（boutique case）、知识拓展（knowledge expansion）和阶段考试（stage examination）三大模块构成。精品病例模块是探索一个全新、高效的教学模式最重要的环节。病例主要来源于武汉大学人民医院最新的医疗电子病历资源库，并经过妇产科权威专家认证，以保证病例的时效性和准确性;病例的选取应具代表性，以便学生能够快速掌握临床常见病种，不典型和罕见病例可作为拓展病例学习，其目的在于开阔临床视野，减少漏诊率和误诊率;病例应涵盖妇产科教学基本要求，以全面掌握妇产科临床基本病种。该模块包括问诊（interrogation）、查體（physical examination）、辅检（supplementary examination）、诊断（diagnosis）和处置（management）五个部分，充分还原临床诊疗过程。
问诊部分严格按照国际上临床问诊规范设置问题[20]，具体包括：一般情况（ordinary circumstances）问诊，现病史（history of present illness），既往史（past history），个人史（personal history），婚姻史（marriage history），月经史（menstrual history）、生育史（childbearing history），以及家族史（family history）。学生可根据患者具体情况选择问诊内容，系统则可以根据学生选择的问诊项目进行评分和解析，以便纠正问诊中存在的问题和强化学习问诊技巧。
查体部分参照临床诊断学全身体格检查规范[21]，具体项目包括：生命体征（vital signs）、一般情况（ordinary circumstances）、皮肤黏膜（mucocutaneous）、淋巴结（lymph gland）、头颈部（head and neck region）、胸（chest）、肺（lung）、心（heart）、腹部（abdomen）、直肠肛门（anorectum）、外生殖器（external genital organs）、脊柱（spine）、四肢（limb）和神经系统（nervous system），各部分又细分多个分支项目，便于对患者进行全面的体格检查。本专业学生需熟悉掌握疾病的体格特征，高效地选择特异的体格检查，以便能快速诊断疾病，查体的准确性和特异性是该环节最重要的评分标准。
辅助检查是西医诊断疾病最重要的参考指标之一，具体包括实验室检查（laboratory examination）和影像学检查（imaging examination），各部分又分别包含多个细化项目，应用广泛，可作为疾病筛查的常见项目，学生要特异性地选择辅助检查项目，这样既能高效地诊断疾病，又能节省患者医疗花费，使医疗资源利用最大化。
诊断部分需要学生给出主诊断和全部副诊断，部分疾病则需给出疾病的分级分期，每个疾病须注明诊断支持依据，便于学生全面掌握疾病临床特点，同时还要求学生答出该疾病的鉴别诊断以及支持依据和排除理由，这样能够锻炼学生的疾病鉴别能力，避免误诊率。
处置部分是考验一个医生临床综合素质的重要指标，该部分设置参照临床电子病历系统，具体包括：术式选择和手术相关治疗措施、药物选择、疾病特殊处理和其他处置，各部分又细分为多个处置单项，该环节评分标准将依据最新国际临床指南，治疗的选择应时刻与最新国际临床指南接轨，保证治疗的时效性。
知识拓展模块旨在为学生奠定坚实的知识基础，开拓学生的医学视野，并方便与临床接轨。该模块由精彩资讯（wonderful consultation）、疾病知识（disease knowledge）、用药助手（drug assistant）和临床指南（clinical guidelines）四部分组成。精彩资讯模块主要用于推送最新的医学类热点新闻和医学知识简讯，如最新医疗制度改革，医患纠纷实时热点，最新药物上市通告等，便于学生了解最新医疗政策变动，学习如何与患者沟通等;疾病知识模块归纳总结了临床常见病种，并着重总结各个病种的流行病学概述、病理学、临床表现、治疗与管理，方便学生查询记忆与疾病相关知识;用药助手模块借鉴于医疗电子病历系统中的药品说明，该模块为了方便查询管理又细分为西药、中药和方剂三个模块，着重介绍了药品的成分、用法用量、用药禁忌等，方便学生掌握临床常用药物的使用原则;临床指南模块主要归纳总结了已发表于国际知名期刊的专家共识和临床指南，便于学生掌握最新的诊疗标准，并与国际接轨。
阶段考试模块旨在检验学生的学习成果，促进学生间的相互交流，激发学生的学习热情，具体包括突击题库（assault question bank）、考试扫码（exam scan code）和讨论专区（discussion area）三个部分。突击题库模块整理了历年来考研和执业医师相关考题合集，方便学生复习突击考试;考试扫码模块则用于阶段测评，只需手机扫码便可进入考场考试，考试结束即可查询分数和错题记录，方便学生及时改正;讨论专区主要用于学生分享自己的知识或提出疑惑，方便交流协作，共同进步。
教学内容涵盖妇产科学教学大纲全部知识点，教学模块中全部知识点经妇产科权威专家审核并提出指导意见，涉及到跨学科方面知识经相关科室专家批评指正。
3 结语
在信息爆炸的时代背景下，传统的教学模式存在一定局限性，已无法适用目前的教学需求，而人工智能是当代科技的重要成果，具有信息时代的基本特性，将人工智能融入教学体系，利用海量的大数据资源，能够弥补传统教学模式的不足，使教学模式更具时代特性，与时俱进。周敏等[22]提出将微信课堂和微信公众平台应用于培养妇产科专业型研究生实践技能及科研能力，闵晓黎等[23]提出将影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）应用于教学体系，结果表明，与实习带教老师讲授为主的传统教学法比较，应用PACS的翻转课堂教学模式能明显提高学生的学习兴趣、实习参与意识，以及自主学习、信息获取、临床思维、临床实践技能等多方面能力。可见，将人工智能融入教学体系势在必行。
早期培养科学的临床思维方式对于专业型研究生接轨临床来说至关重要，本文探讨分析了目前教学方案中存在的弊端，并提出治趣APP教学模式，使人工智能技术与教学体系相融合，最大化利用医疗领域海量数据资源，做到完全还原临床诊疗经过，旨在探明一个全新、高效的教学模式以适用于“5+3”模式专业型研究生，便于早期培养科学健康的临床思维，为学生能够尽快融入临床工作打下坚实基础，同时为教学体系改革提供理论依据。
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（收稿日期：2019-05-05 本文编辑：顾家毓）