人物品属性，实质上是强制医疗储蓄账户，不具有互助共济功能，与社会保障的互助精神相矛盾。医疗保险倡导的互助共济实际上是一种社会资源的再分配，表现为高收入者向低收入、年轻人向老年人、健康者向患病者的再分配，用于分散疾病给参保人带来的财务风险，保障其基本的医疗需求。但是在个人账户作为参保人的私人物品，互助共济和再分配功能缺失，助长了个人主义、利己主义而忽视了集体主义与公益精神;由于个人账户的收入和积累与工资水平、年龄和健康状况等因素相关联，造成高低收入者之间、年轻人和老年人之间、健康者和患病者之间获得医疗保障和健康机会的不平等，有悖健康的普惠性和平等性。因此從学理上来看，个人账户与社会保险的互助共济性相矛盾，无法在参保群体间起到分散医疗风险的作用。
（二）大量沉淀与贬值，资金利用效率低下
长期以来，城镇职工医疗保险个人账户都有大量的资金结余，并且每年都保持着高速的增长（见表2），2010年我国职工医保个人账户累计结余1734亿元，2013年累计结余达3323亿元，至2016年已经达到5200亿元，占职工医疗保险基金总结余（个人账户+社会统筹基金）的比重高达57%—75%，个人账户结余占据了职工医保基金总结余的一半以上。此外，由于个人账户利息收益率远低于通货膨胀带来的物价上涨指数（CPI），个人账户沉淀的资金面临着大幅度贬值的风险。一方面，当前我国医疗保险的保障水平并不高，“因病致贫”“因病返贫”现象仍然存在，群众看病难、看病贵等问题还没有得到根本性解决;另一方面，个人账户作为整个医保基金的一部分，大量资金沉淀未得到有效利用，造成福利和效用的损失，使医疗保险基金的使用面临效率低下的局面。
（三）限制统筹基金规模，医保抗风险能力削弱
按照职工医疗保险“统账结合”的筹资模式，职工医疗保险的缴费率一般为工资的8%，其中个人缴纳2%，用人单位缴纳6%。个人缴费部分全部进入个人账户，用人单位缴费部分按照25%—35%的比例划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。由此可计算出划入个人账户的资金约为工资的3.5%—4.1%左右，占职工医疗保险缴费总额的43.7%—51%左右。按照各地一般将用人单位缴费的30%左右划入个人账户的做法，个人账户占据了整个医保基金缴费收入的比重达到47%。个人账户划入比例的不同将对统筹基金的运行和平衡产生较大的影响，这与部分地区统筹基金不足具有直接的关联性。此外，近年来为了解决群众看病难、看病贵的问题，我国将许多医保目录外的病种和药品纳入医保支付目录，由统筹基金进行补偿和支付，这在一定程度上对医保统筹基金的支付能力提出了更大挑战，事实上也有部分地区已经出现统筹基金当期收不抵支和累计结余穿底的情况。大量个人账户资金的沉淀和贬值严重削弱了医疗保险的支付保障能力和整体抗风险能力。
（四）功能异化和浪费严重，存在监管难题
现阶段我国民众的保险意识和互助精神比较缺乏，没有真正理解个人账户的作用和意义，医保卡变成“购物卡”的情况较为普遍，导致个人账户存在较为严重的功能异化和浪费现象。很多群众利用医保卡中的积累的个人账户资金购买营养品、化妆品和生活用品等非医疗物品，甚至出现个人、药店和药贩子倒卖药品获利等非法套现行为，存在严重的道德风险。国家审计署对28个省、166个市和569个县2015年和2016年上半年的医保基金管理使用情况进行抽查审计，抽查共涉及资金3433.13亿元，3715个定点医疗机构和2002个定点零售药店以及其他相关单位，审计发现1.4亿元医保个人账户资金被套现或用于非医疗物品支出。然而当前对医保卡个人账户的监管存在制度漏洞、信息系统不完善、监管责任推诿等问题，对这类行为的监管有着很大的难度和较高的成本，对个人账户资金使用存在监管上的困难。
四、职工基本医疗保险个人账户的优化路径
城镇职工基本医疗保险个人账户在实践中暴露出诸多缺陷，对个人账户进行改革已经成为理论界和实务部门的一种共识，但是当前对待个人账户具体改革方式并未形成统一的观点，主要存在两种主张：一是彻底取消个人账户，将个人缴费和单位缴费全部纳入社会统筹基金，增强互助共济性，提高制度运行效率;二是短时间内取消个人账户难度较大，应该在暂时保留的同时进行调整和改革。个人账户虽然存在互助共济性不足、运行效率低下、限制统筹基金支付能力及存在严重的功能异化等问题，但是在强化职工参保缴费意识和约束不合理的医疗费用膨胀等方面发挥着一定的作用，改革不可能一蹴而就，有计划有步骤地进行完善也许是更好的选择。基于福利刚性原则和帕累托改进的需要，当前对个人账户应该采取“优化”而不是“取消”的渐进式改革。
（一）逐步降低划入个人账户的缴费比例
当前职工医疗保险缴费划入个人账户的比例过高，普遍达到缴费工资的3.8%，占缴费总额的47%左右，是产生职工医疗保险公平和效率问题的重要原因之一。因此首先应该降低用人单位缴费划入个人账户的比例，并逐步使用人单位和个人缴费部分全部进入社会统筹基金，弱化个人账户的积累功能，提高职工医疗保险基金的使用效率和增强互助共济性，实现向取消个人账户的平稳过渡，最终实现所有参保人之间风险共担。
（二）扩大个人账户使用范围
通过建立家庭账户，实行“家庭共享”政策，允许参保职工的配偶、子女和父母等家庭成员使用其个人账户支付医疗费用和购买药品，实现家庭层面的互濟和共享。由于参保职工和家庭成员在健康利益上是高度一致的，因此家庭账户在提高资金使用效率的同时也可以从主观上抑制参保人违规使用个人账户的冲动，维持个人账户的激励和约束功能。或者允许使用个人账户结余资金为家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险，从而有利于克服居民医疗保险在自愿参保政策下逆向选择严重的问题，提高基本医疗保险制度的覆盖面。
（三）完善个人账户的支付功能
当前个人账户只限于进行医疗领域的消费，但是基于人群的异质性，参保人年龄、收入和健康状况存在较大差异，导致个人账户资金的使用和积累多寡不均，并且无法调剂使用，没有实现整体的效用最大化。因此可以允许使用个人账户超过一定额度的结余资金购买商业健康保险，作为基本医疗保险的补充，有利于建立和完善多层次医疗保障体系，提高参保人抵御重大疾病风险的能力，例如广东、上海等地允许使用个人账户结余购买商业健康保险。或者用于疾病预防及健康管理方面，如宁波、成都等地则将个人账户投入到预防接种、定期健康体检和康复管理等领域。
（四）逐步建立和推广门诊费用统筹制度
门诊费用即通常所说的“小病”费用，主要由参保患者的个人账户支付或者自费。但是近年来随着慢性病患病率的提高和医疗费用的整体上涨，门诊费用也成为广大参保患者不小的负担，个人账户的积累资金在支付门诊费用时也显得入不敷出。因此不少地方已经探索和尝试将门诊费用纳入医保统筹基金补偿范围，对门诊费用个人账户支付不足部分由统筹基金进行支付，并设置门诊起付线和封顶线进行约束，在增强医保资金互助共济性的同时提高了使用效率。门诊费用统筹将是个人账户的改革方向，随着门诊统筹制度的逐步建立和完善，个人账户的功能将会弱化，为最终取消个人账户奠定基础。
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责任编辑：秦利民
[收稿日期]2019-04-10
[作者简介]田先荣（1996—），男，江西赣州人，中南财经政法大学公共管理学院硕士研究生，主要研究方向：医疗保险。