摘 要：医疗保险制度是一项重要的社会保障制度，对保障居民医疗需求、杜绝因病致贫、因病返贫等问题具有重要作用，但当前医疗保险管理和应用中还存在一些问题，本文就是立足于这些问题分析，着重对医疗保险管理和应用水平提升对策进行的探究。
关键词：医疗保险 应用管理 对策措施
当前，我国实施了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并轨、提升财政补助标准、提升诊疗报销额度等一系列措施，医疗保险的保障作用不断增强。但是，在当前管理和应用中，依然存在一些问题，制约了保障水平的提升，需要采取有针对性的措施，提升管理和应用水平。
一、当前医疗保险制度建设的现状
医疗保险作为一项社会保险制度，是最重要的险种之一，我国目前已建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。油田建立了多层次的医疗保障体系，包括国家基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助。城镇职工基本医疗保险是由职工所在用人单位与职工本人按国家有关规定分比例缴纳保险费用，形成医疗保险基金，在被保险人患病需要就诊、发生医疗费用后，由经办机构按规定给予一定的补助，减轻患者负担；城镇居民基本医疗保险实行政府补贴、个人缴费相结合的方式，缴纳标准和医疗待遇根据有关规定执行。
二、医疗保险管理应用中存在的问题
当前，我国医疗保险覆盖范围不断扩大，覆盖率和基金规模不断扩大。对参保群众而言，最关心的就是保险待遇问题，当前各项待遇和审批流程也不断提高和优化。但是，在管理和应用中，依然存在一些问题。
（一）医疗待遇与医疗资源配置存在矛盾
当前，虽然医疗保险制度城乡实现了并轨，在参保和报销等方面逐步接轨，待遇上实现了同步。但是，在公共卫生资源和服务人员配置方面，依然存在较大的不均衡问题。比如，县级以上医疗卫生机构医务人员素质高、设备先进，而乡镇和社区医疗卫生机构医疗条件较差，特别是医疗服务人才需要经验积累，基层医疗卫生机构难以留住高素质医疗服务人才。社区医疗机构人员缺乏长期有效正规的医疗技能培训，对心脑血管疾病等慢性病，基层可通过普及健康知识予以杜绝或减少发病率，而当前基层医疗卫生机构在健康知识宣讲普及等方面做得还不够。
（二）医疗服务需求与医疗体制存在矛盾
当前，医疗保险定点报销单位和政策范围内医疗费用，普通门诊和一般诊疗都可按一定比例报销，但个人都有支付的最高限额，但在实际就诊中存在住院补偿比例高、门诊统筹比例低的现象，在同一级诊疗单位，政策范围内住院报销费用和零差率销售药物报销比例较高，而门诊报销率较低，易造成基层群众不愿进行门诊治疗，通过住院治疗获取更高报销比例的问题，埋下了“小病大治”隐患。还会增加报销资金额，易造成住院统筹金过度开支甚至“透支”问题。
（三）参保人员与管理服务存在矛盾
原有新农合和城镇居民医疗保险分别由卫计部门和人社部门分管，而两项制度并轨后统一由人社部门主管，但乡镇基层人社机构人员少，并轨后短时间内难以实现服务水平提升，易造成城乡居民接受服务质量不对等的矛盾。同时，现有医疗体制对原医疗保险并轨运行后，大病统筹交由商业保险承办机构负责，基本医保、大病统筹和医疗救助制度间缺乏有效衔接机制，增加了就医群众报销难度。
三、医疗保险管理应用水平的提升对策
（一）加强医保管理机构内部控制
一是完善内控管理体系，确保基金应用安全。要把医保基金运行安全作为主要事项，结合医保法律法规和有关制度条例规定，构建内控管理体系和机制，建立专门基金财务管理部门，明确工作职责、审批权限和工作流程，实现基金应用、核算和结算分岗操作、相互独立和制约监督，重点做好参保人员登记、缴费清单备案确认、报销费用审批和费用支付等工作。二是完善管理队伍建设，强化人才支撑。要建立专门管理机构，明确岗位工作规范，加强业务流程和规范化管理工作培训，并根据国家颁布的新政策以及当地医保面临的突出矛盾和问题等，举办专题或专项技能培训班，提升管理人员专业化水平。三是加大信息技术应用，提升医保基金管理精细度。要借助现代信息技术和相关软件系统，完善医保信息管理平台，以平台规范运行确保审批和管理规范，实现网上资料共享和完整性检查等，对各类相关信息要由专门岗位审核无误后录入数据库，为提升医保管理效率、规范程度和服务质量奠定基础。
（二）加强医疗服务人才队伍建设
除医保管理人才外，基层医疗服务人才也关系医疗保险水平提升。参保群众参保本质目的是以最低成本获取最高的医疗服务质量，最关注少花钱、治好病，但基层医疗服务人才缺乏、服务质量低，影响了群众对基层医疗卫生机构的信任度，过多参保人员到县级以上医院接受服务，不仅造成基层资源浪费、增加群众不便，还会造成高层级医院医疗负担加重。为此，要结合医保管理制度完善，构建区域内统一标准、资源共享、服务提升的医疗服务机制，建立不同层级医疗机构之间相互转诊、远程视频诊疗、人员双向交流和定期流动等方式，以医疗专家定期到基层医疗单位接诊、会诊等具体方式，确保让参保群众可就近接受高质量医疗服务。
（三）加强医疗保险运行情况监督
要加强医疗卫生机构服务人员职业道德建设，通过医德培训、制度完善等方式，确保医生本着“适度诊疗”原则为患者提供医疗服务，按照病情让患者接受治疗，对病情较轻、可简单治疗的患者，可将其转为门诊治疗。同时，在参保群众报销审批中，要加大审批监管力度，定期深入医疗服务单位检查、病例抽查，坚决杜绝“小病大治”等现象，让患者就近就医、按病就医。对违反规定的医疗机构和服务人员，要完善惩治措施，实现该类现象源头预防。
（四）加强配套措施完善
要以医疗保险制度并轨为契机，整合各类医疗服务资源，压实各机构、各岗位人员责任，特别是上级人社部门要注重加大对乡镇等基层相关人员的培训，并完善工作制度，加强工作监督，确保通过专业素质提升为参保群众就近提供便利服务。为便于群众医保报销，要建立和完善“异地结算”等平台，形成统一的医保药品和诊疗项目目录，完善医疗服务设施和规范目录。同时，要针对不同医疗保险机制衔接，构建“医疗保险+大病统筹+医疗救助”互动管理模式，通过完善衔接机制，以各类医疗保险基金结余资金的提取应用、大病统筹收费和补助标准调整、提升医疗救助水平等措施，实现医疗制度间协调统一管理和一口结付，提升医疗保障水平。
四、结束语
综上所述，随着人们生活水平的提高，对医疗服务和健康保健需求日益增多，医疗保险制度只有实现更高层次新发展，才能更好地為参保群众提供更高质量的医疗服务。
参考文献：
[1]程晓明.医保制度“并轨”“整合”要具体问题具体分析[J].中国医疗保险，2010（03）.