制度尚处于“低水平、广覆盖”的初级阶段，存在着许多亟待解决的深层次问题，需要与时俱进地采取改革，促使医疗保险制度朝着更加符合实际，体现社会经济发展水平的轨道上发展。
回顾我国社会保障制度建立的历史，其历时不过几十年时间，而我国真正意义上的社会保险制度的尝试和推行是在上世纪80年代改革开放以后。从目前我国社会保障制度保障内容来看，其涵盖了养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和女性生育保险等内容，依次对应的是养老、生病、下岗失业、因工受伤和生育等人们普遍存在的问题。由此可见，社会保障制度在维护社会稳定，促进社会公平，推动企业稳定持续发展发挥着重要的保障作用，而且在市场经济条件下，企业作为自负盈亏的法人单位，其基本的社会保障制度和水平也反映了企业对员工的福利保障水平，这对企业能否留住人才也日益起着极大的作用。
在这些社会保障内容中，医疗保险作为最主要，也是最重要的险种之一，在保障企业职工基本福利方面起着举足轻重的作用，然而同时也是积累问题最多的险种。随着市场经济的发展和医疗环境的深刻变化，传统的劳保医疗制度的弊端日益凸显，难以适应当下医疗费用快速增长、覆盖面扩大、医疗保障基金筹措渠道拓宽等形势的需要，探索建立新型的、适应当前经济发展水平和医疗环境，反映医疗保障制度运行规律的企业职工基本医疗保障制度成了当务之急。
目前企业职工基本医疗保险制度存在的问题
企业医疗保险制度改革是世界性难题，而在我国，由于经济发展水平总体偏低，人口数量众多，且存在老龄化速度加快的趋势，使的保险制度改革的一举一动都牵涉着大众的利益，另外，对延续多年的劳保医疗制度的颠覆，必然存在操作难度大问题。因此，面临的问题必然众多，而且必然尖锐。
一、医疗保障基金总体不足，使用率低下。在改革劳保医疗制度后，医疗保障基金的筹措方式转变为社会统筹和个人账户共同负担，这种形式有助于减轻政府和企业的负担，也能一定程度上杜绝医疗资金的过渡滥用。然而，随着社会经济的快速发展，医疗环境发生了深刻变化，总体上是医疗费用大幅增长，这必然反过来抬升职工的看病费用。而目前在企业推行的社会保障和个人账户的基金筹措机制，是依据企业所在地最低工资水平和职工个人工资收入来确定（一般是个人担负2%，用人单位承担9%，外加10元大病统筹）。这种缴费机制虽然实现了风险共担，有助于杜绝医保费用滥用或“一卡多用”现象，但是缴费比例以个人收入水平和当地最低工资水平为基数的做法，使得部分工资水平低的职工到手的医保基金也必然很低，而且许多地方也存在最低工资水平与当前物价水平倒挂的现象，这些因素的叠加导致部分收入水平低的职工个人账户资金少，而另一端看病费用却在不断上涨，这必然会加重看病职工的负担，医保作用也就无法发挥出来。
然而，在医保基金蛋糕总体不大的同时，却存在基金使用率不高的现象。医保基金使用率不高的根源是对社会统筹账户和个人账户支付范围划分不合理所致。目前我国仅对住院按照花费比例和医院规格统筹支付，此外的则由个人账户承担。而据卫生部门统计，我国动用医保支付费用的常发病绝大部分是属于不需要住院的普通小病，往往只需要到定点药店购药即可，这意味着占据绝大比例的社会统筹基金处于闲置状态，而与此同时，个人账户承担的药品价格却在不断上涨，同时医院自费药也在不断增多，这些不正常现象都使医保基金未能得到充分的利用。
二、企业和个人缴费比例不合理，体现不出效率与公平。西方国家从“摇篮到坟墓”的社会保障模式随着人口老年化的到来，已逐渐暴露出其缺陷，其全民免费医疗形式和广覆盖面优势在初期促进社会稳定方面发挥了重要的作用，然而随着人口老龄化的到来，庞大人群的医疗开支已成为政府和企业沉重的负担，同时由于医保的广覆盖面，滋生了大量不劳而获的人，这些因素导致社会发展陷入僵化局面。我国虽然在医保筹资比例上事先考虑到了兼顾公平与效率，但是由于缴纳比例是动态变化的，应是随着物价水平的波动和医疗市场环境变化而随之作出调整，然而这一机制目前尚未有效地建立起来。如何合理确定企业缴付比例不至于增加企业负担，又不能太低加重政府财政负担，这是需要考虑的问题。
完善企业职工基本医疗保险制度的举措
一、想方设法筹措医保基金。必须认识到，如果蛋糕大小一定，再怎么切也无法获得更多，同理，只有做大医保基金的增量，盘活存量，才能使医保覆盖面更广，覆盖人群享有的资金保障才更多。因此，对政府来说，一方面要加大卫生保障资金投入，这也是增加医保基金的主要方式，另一方面要合理控制供方（医疗机构）的医疗费用和医药市场的药品价格，减少来自需方（职工）账户开支。对企业来说，开展医疗保险既是企业的责任、义务，也是企业以自身福利吸引人才，稳定职工队伍的有效方式，因此除了要积极鼓励任何所有制企业都参加医保外，还要多鼓励企业效益好或年轻职工多的企业参加医保。对开展医疗保险的机构来说，需要对保障基金合理有效投资，确保资金保值增值。此外，政府也可以通过发行医疗保险债券或彩票等形式拓宽筹资渠道。除此，政府和保险机构还要对企业参保投保情况进行审查监督，防止出现企业退休职工多或职工发病多时就参保，而退休人员少或患病人数少时就少参保或躲避参保的现象发生。
二、明确界定职工、医疗机构和医保机构责任义务，理顺三方的关系。目前，在医保制度漏洞下，存在职工、医疗机构和医保机构三方关系混乱，缺乏相互制约的现象。主要表现是职工与医疗机构结成利益同盟，存在道德风险，共同“绑架勒索”医保机构，造成医保机构不堪重负。由于医保机构对需方（职工）的保险赔偿依据是以供方（医疗机构）对需方开具的相关就医证明，这使得供需双方极易结成利益同盟，在就医中，患者倾向于用好药和使用昂贵仪器，而供方也基于收益的考量往往会顺从需方的意愿，于是就出现开昂贵药品、使用昂贵仪器来治疗本来普通药品和仪器就能治疗的畸形现象，因为最终还是由医保机构开承担绝大部分损失。因此，医保改革的一个重点就是要重新界定需方、供方和医保机构的责任义务。
如何避免医疗机构过度医疗的尴尬，我们以德国和丹麦为例。在德国，社区和全科医生发挥着医保“守门人”的角色，通过将社区卫生服务纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，其目的是促使患者首先考虑廉价的社区卫生服务，这样就降低了不必要的医疗费用开支。丹麦的做法是患者就医必须实现与全科医生事先沟通好，而不能直接找专科医生或去医院看病。只有在全科医生认为有必要情况下，并由其推荐，患者才能接受专科就诊或住院治疗。而在这一环节中，对全科医生的约束很重要，丹麦实施了全科医生自由选择制，以提高全科医生之间的竞争性，促进其改善服务质量。因此，在我国医保改革中，可以尝试发挥社区卫生服务部门的作用。随着我国政府对基层医疗部门的日益重视和强有力的资金人才支持，近几年社区卫生服务部门的服务质量和业务覆盖面有了很大程度的提高，完全具备作为支持医保改革的功能承载作用。据卫生部门调查发现，我国常见的多发病的80%可以在社区卫生部门得到消化。可见，利用基层服务部门地理上的便捷性和质量优价廉的服务，可以有效减少“大病小病跑三甲（医院）”造成医疗资源浪费的现象。
三、采取各种激励措施鼓励企业开展补充医疗保险。企业补充医疗保险是作为基本医疗保险制度的一种补充而逐渐在许多企业尤其是效益好的大型企业实施，企业补充医疗保险由于坚持企业自愿，政府支持，体现企业福利水平和利于企业吸引稳定人才等优势而成为扩大医疗保障范围和水平的一种有益尝试。在一些西方发达工业国家，企业补充医疗保险已发展成为医疗保障的主要支柱和企业吸引人才的重要手段，且已形成了一套成熟的保障制度和规范管理办法。然而，虽然我国在企业推行补充医疗的历史已有十年有余，但是由于制度设计原因和行政强制违背了自愿性原则而导致进展缓慢。分析原因，一是企业积极性不高。许多企业在开展基本医疗保险后，对补充医疗保险兴趣不大，积极性不高；二是不合理的保障加重企业负担。目前企业补充医疗保险执行的是基本医保的基础上再加一个4%的政策，即效益好的企业在参保医保基础上，可以拿出工资总额的4%来为企业上补充医保，缴纳的补充医保基金纳入到社会统筹，这也意味着企业的补充医保基金实现了与社会的联动。随着社会的日益发展，医疗环境发生了深刻的变化，看病就医的开支随之大幅增加，倒闭企业不断要提升补充医保的缴费基数，这日益成为企业沉重负担，这些情况在国有大型企业尤为明显。
对此，对当事人企业和监管部门政府可从以下几个方面着手来化解补充医保面临的困境。一是对企业来说，要合理确定补充医保的补充水平。合理的医保补充水平应是综合当地的消费水平（或最低工资水平）与企业的经济效益来确定，基本加重企业和职工资金压力，也能体现出补充医保的实际作用。具体原则应是在筹资上，职工依据收入水平缴费，合理确定自付比例，体现效率与公平；账户管理上，放弃现收现付，实行账户累计值；合理扩大保险范围，重点覆盖低收入群体和年龄偏大群体；费用控制上，将补充医疗保险费以“总额预算控制”（即上封顶）的方式给医疗机构设限，对医院实行定额包干，节余留用，超支部分由医院、企业按照比例共同承担。
二是完善补充医保法律和制度。目前的补充医保制度尚处于探索阶段，存在着许多不合理之处，如企业补充医保基金安全缺乏法律保障、基金支付方式有偏袒职工和医疗机构趋势、企业缴费比例未能与社会经济水平实现有效联动等等。这些问题都有赖于合理的制度设计。政府应对当前混乱的企业补充医保基金缴费比例设定合理的下限，在下限以上的由企业依据企业效益情况来自由设定，以体现制度的弹性，另外政府还可以对在补充医保方面做的好的企业基于税收或财政支持，以想成良好的导向。此外，对企业补充医保基金的安全性制定相关的保障法律，对医保机构对基金的运作进行规范。
三是搭建通畅的医保信息系统。在企业、职工、医保机构和医疗机构之间搭建通畅的信息沟通渠道，并实现多方之间的制约，防止出现职工和医疗机构滋生“道德风险”，医保机构要对医保基金的运作情况向企业定期披露，以促使企业及时了解医保基金的动向。
企业医疗保险改革是个复杂的系统工程，牵扯面广，触及到的问题深刻，本文囿于字数限制仅分析了其中一些主要问题，还有一些技术性问题诸如现收现付的付费制导致的个人账户亏空问题、补充医疗保险的推广问题都是当前政府部门需要加以化解的。此外，合理的药品定价机制和控制第三方医疗费用和医疗质量的改革方面必须坚定走下去，事实证明，这是决定改革成败的关键。
（作者单位：华北石油局）