打开文本图片集
[提要] 决策是基于知识才能完成的，所以从知识管理的角度探讨循证决策才能获得本质认识。推动循证公共卫生决策的更好实施，要探讨知识尤其是隐性知识在公共卫生决策中的地位和作用机制。本研究通过阅读分析文献、采用系统综合的方法，在吸收前人研究观点基础上，提出关于在循证公共卫生决策中如何对隐性知识进行管理的观点。
关键词：隐性知识;询证决策;公共卫生
本文为2018年河北省社科基金项目：“图书馆空间建设理论体系的构建”（编号：HB18TQ012）研究成果之一
中图分类号：C93 文献标识码：A
收录日期：2019年4月10日
一、研究背景
自循证医学诞生以来，包括公共卫生在内的医疗卫生事件的决策正在由传统的经验决策向循证决策转变，在很大程度上提高了决策的质量和水平。随着循证决策在医疗卫生工作中的应用，医学界也发现循证决策面临着许多的问题和困难。国内外学者对此进行多角度的分析和研究，试图从本质上找到循证决策实施的影响因素和解决办法。
循证决策就是依据证据进行决策。证据就是知识，因此知识管理是循证决策系统的基础。知识可以分为显性知识和隐性知识两种，尤其隐性知识在决策中发挥着关键的作用。在现代信息社会中，每个人面对的显性知识环境是相同的，为什么不同的人作出来的决策质量会有很大差异呢？主要因为决策者的隐性知识水平不同所致。所以，要推动循证公共卫生决策的更好实施，首先要探讨知识尤其是隐性知识在公共卫生决策中的地位和作用机制。
由于决策是基于知识才能完成的，所以从知识管理的角度探讨循证决策才能获得本质认识。当前国内外学术界对循证决策与知识管理的关系已有一定的研究，如Muir Gray认为循证医疗卫生决策需要的知识大部分是显性知识，但隐性知识在决策中也不可缺少;Tim Thornton认为，隐性知识是循证医学和临床判断的整合因素。国内在这方面的研究与国外相比有一定的差距，当前的相关研究主要集中在不同人群对循证医学认知和相关技能的调查等方面，对影响循证医学实施的因素虽然也有探讨，但都不是从隐性知识的角度出发。
综合国内外的相关研究成果可以发现，当前关于循证公共卫生决策与知识管理的研究仍然处于初级阶段，研究成果是零散而不系统的，缺乏对隐性知识与公共卫生循证决策内在机理方面的深入研究，远远无法满足循证公共卫生决策开展的需要。本文根据循证公共卫生决策的实际，探讨隐性知识的管理问题，以期推动循证公共卫生决策的健康发展。
二、研究方法
本研究通过阅读分析文献、采用系统综合的方法，在吸收前人研究观点的基础上，提出作者关于在循证公共卫生决策中如何对隐性知识进行管理的观点。
首先，阅读知识管理特别是隐性知识方面的文献，探讨隐性知识的主要内容及其在决策中的作用。Michael Polanyi认为，隐性知识是高度个体化而且难于格式化的知识，主要包括技能和认知两个维度。李华伟等人认为，隐性知识可以分为个体隐性知识、团队隐性知识和组织隐性知识三个层面。个体层面的隐性知识主要指个体掌握的技能和经验，团队层面的隐性知识主要指团队共同拥有的解决问题的方式、工作惯例等，组织层面的隐性知识主要指组织文化等。三个层面的隐性知识存在相互转化的关系。知识管理理论认为，隐性知识是知识的主体，知识要么是隐性的，要么是植根于隐性的。一般情况下，越是隐性的知识越有价值，因为隐性知识是建立在很多信息的基础之上，在与大脑的耦合关联之上建立起来的，决定了对显性知识的获取与应用能力。
其次，阅读公共卫生决策、循证决策等方面的文献。杨一风等认为，循证公共卫生决策涉及到众多因素，异常复杂而艰难。国内外众多学者通过不同研究方法探讨影响循证公共卫生决策的主要因素，发现主要包括三个方面：证据，包括证据的可得性和可信程度;决策者个人的能力，包括决策者个人的心理素质、危机意识、知识结构、对信息掌握和处理的能力、对待风险的态度、对决策方式的偏好等;环境因素，包括组织内部的物质、文化环境和组织的外部的政治、经济、社会文化、技术、自然环境等。部分学者也已经认识到了隐性知识在其中的作用，Gray JAM、Sackett DL、Haynes RB等的研究表明，证据本身不是决策，很多时候研究证据必须由经验来补充，决策者的技能、态度对决策质量具有重要影响。Muir Gray认为，限制循证医学发展的首要因素也许不是方法和手段，而是我们的态度和观念。不同的决策文化和决策模式的背景下，同样的研究证据在不同国家卫生决策中所起的作用是不同的，因此需要营造循证公共卫生决策的大环境，尤其是文化环境，通过集体的方式解决证据不足的问题是理想的方案。《柳叶刀》杂志发表的题为“towards evidence-based public health policy in China”的评论认为，由于背景、立场、思维等不同，导致研究者和政策制定者对许多问题的认识存在较大差异，成为中国推动循证公共卫生决策的最大障碍。
综合已有的研究结果，尽管学术界关于循证公共卫生决策与隐性知识的研究取得一些进展，但当前的研究仍然十分不足，主要表现：首先对价值观、态度、意识、经验、技能、工作惯例、组织文化、行为偏好等隐性知识本质缺乏必要的认识，在研究中没有将以上因素纳入隐性知识的范畴，相关的对策缺乏理论支撑;其次，没有认识到隐性知识是循证公共卫生決策最基础和最核心的变量，隐性知识决定着对证据获取、制作和应用的能力，决定着决策者如何利用资源以及如何处理与其他因素的关系，从而在根本上决定了循证公共卫生决策绩效的水平。
三、发现
根据以上研究结果，结合隐性知识理论，笔者认为，隐性知识在循证公共卫生决策中起着基础和核心的作用，是影响循证公共卫生决策绩效最根本的决定性的变量。决策者根据自己的隐性知识利用已有的证据，或者在没有证据时对显性知识进行甄别和选用制作证据，再结合可利用的资源选择某种解决方案最终做出决策。循证公共卫生决策的过程是一个复杂的信息过滤和传递的过程。在这一过程中，隐性知识和显性知识要经过多次转化。对于简单问题的决策来说，对显性知识的依赖程度较大。解决的问题越复杂，对隐性知识依赖的程度越大。在循证决策过程中，隐性知识能否得到充分的表述和传播，对决策的质量会产生重要影响。关系模型如图1所示。（图1）
图1 基于隐性知识管理的循证公共卫生决策系统功能模型
模型中的隐性知识主要指决策者的循证公共卫生决策的能力，包括提出决策的核心问题的能力，区分不同的证据及其适用性的能力，检索所需文献的能力，评估相关研究的科学质量的能力，判断研究结果在类似人群中的外推性的能力，判断研究结果在本地人群中的适用性的能力，依据证据的决策付诸实践的能力。模型中的显性知识主要指在循证公共卫生决策中需要使用的各种信息和知识，主要包括已有的证据，通过监测得到的数据，相关的法律法规、标准规范、应急预案和历史案例以及证据制作中可供利用的文献、信息等。
决策者的决策能力（隐性知识）既取决于个体的价值观念、意识、经验、技能和认知模式，也受到团队的决策方式和惯例的影响，同时还受到组织文化的制约。因此，要提高决策者的循证决策能力，就要应用隐性知识建构理论去采取适宜的措施。
在组织层面，要大力推行循证决策的文化建设，通过精神的、制度的建设措施，使循证决策成为组织成员共同认可的价值观念和行为方式，提高决策者对循证决策的认识和积极性。在团队层面，通过集体研究证据的方式不断提高团队成员共同拥有的决策知识和惯例的数量和质量。
在个体层面，首先要通过教育、培训等方式，不断丰富决策者掌握的原理知识和事实知识等显性知识的水平，通过决策实践促进显性知识的隐性化;不断提高个人的信息管理能力，提高收集证据、检索文献、评估文献、管理文献的能力。其次，资深的决策者总是掌握着更丰富的关于循证决策经验、技能等隐性知识，可以通过为他们配备助手的方式，培养年轻决策者的决策能力。最后，让年轻的决策者多参与循证公共卫生决策的实践，既可以把他们掌握的显性知识内化为决策的隐性知识，还可以不断丰富他们循证决策的阅历和经验。
四、结论
当前关于循证公共卫生决策与隐性知识内在关系的研究还很不足。知识管理作为一种创新管理模式，为突发公共卫生决策管理提供了新的研究思路与方法，隐性知识更是是决定循证公共卫生决策绩效的基础和核心变量，通过隐性知识建构的方式提高决策者循证决策的能力应成为管理决策新路径。
主要参考文献：
[1]Muir Gray，唐金陵.循证医学：循证医疗卫生决策[M].北京：北京大学医学出版社，2004.11.
[2]TimThornton.Tacit knowledge as the unifying factor in evidence based medicineand clinical judgement.Philosophy，Ethics and Humanities in Medicine.2006.17.
[3]Polanyi.Knowledge and Being[M].New York：Routledge，1962.
[4]李华伟，董小美，左美云等.知识管理的理论与实践[M].北京：华艺出版社，2002.
[5]杨一风.危机管理在中国公共卫生突发事件应急反应中的应用[J].第二军医大学学报，2004（3）.
[6]Sandra E.Zwolsman，Nynke van Dijk，EllentePas，MargreetWieringa-de Waard.Barriers to the use of evidence-based medicine：knowledge and skills，attitude，and external factors.Perspectives on Medical Education，2013.2（1）.
[7]Zwolsman，Sandra;te Pas，Ellen;Hooft，Lotty;Waard，MargreetWieringa-de;vanDijk，Nynke.Barriers to GPs" use of evidence-based medicine：a systematic review.British Journal of General Practice，2012.62（600）.
[8]Riemer Manuel.Kelley Susan，Casey Susan，Taylor Haynes，Katherine .Developing Effective Research-Practice Partnerships for Creating a Culture of Evidence-Based Decision Making.Administration & Policy in Mental Health & Mental Health Services Research，2012.39（4）.
[9]Elke U.Weber，Michael W.Morris.Culture and Judgment and Decision Making.Perspectives on Psychological Science，2010.5（4）.
[10]Charles A.Rapp.Barriers to Evidence-Based Practice Implementation：Results of a Qualitative Study.CommunityMent Health J .2010.46.
[11]應桂英.影响突发公共卫生事件决策的因素分析[J].中华医学杂志，2006（17）.
[12]毛静馥，苏华.从应对SARS看公共卫生决策的影响因素[J].中国公共卫生管理，2004（2）.
[13]Sackett DL，Rosenberg WMC，Gray JAM，et al.Evidence based medicine：what is and what it isn’t.BMJ，1996.
[14]Gray JAM.Evidence-based Healthcare：How to make health policy and management decisions.2nded.Edinburgh：Churchill Livingstone，2001.
[15]Haynes RB，Devereaux PJ，Guyatt GH.Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice：evidence does not make decisions，people do.BMJ，2002.
[16]Haynes RB，Devereaux PJ，Guyatt GH.Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice.Evidence-Based Medicine，2002.7.