【摘要】脑卒中是神经内科常见疾病，在其诊治过程中会经常用到传统脱水剂——甘露醇。甘露醇是临床上常规用来治疗急性脑卒中脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。由于甘露醇在临床的广泛使用出现了许多问题，这就要求临床医生在治疗急性脑血管疾病时要权衡利弊合理使用甘露醇。合理应用甘露醇，有助于提高急性脑卒中患者的治疗效果，减少或避免甘露醇的不良反应。
【关键词】甘露醇 急性脑卒中
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0439-01
在急性脑卒中的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，可能会出现脑疝，危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。甘露醇是目前临床最常使用的脱水剂之一，许多临床医生习惯在急性脑卒中中常规使用甘露醇。但是，目前询证医学证据尚不支持对所有急性卒中患者常规使用甘露醇[1]。同时Daniel Bereczki等基于以病死率为观察指标的研究指出在急性脑卒中尚无对甘露醇的使用建议[2]。近年来，学者们对甘露醇进行了进一步的研究，尤其是对其在急性脑卒中中的应用做了大量的研究工作，现对其近况进行综述：
1 急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制
急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失。若缺血缺氧时间超过数小时至数日，导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，又可发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。后者是使临床症状进一步恶化的主要原因。离血肿越近，脑水肿越重，动物实验证实单侧大脑中动脉闭塞后可引起全脑含水量的增加[3]。血管源性脑水肿产生于脑出血后的12 h内，而细胞性脑水肿在出血后24 h达高峰.并持续2至3 天。
2 甘露醇的作用机制
甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血一脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压日的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂[4]，能较快清除自由基连锁反应中的自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年己将甘露醇作为神经保护剂用于临床。Helbok R等人研究提示甘露醇在严重出血性脑卒中时有利于脑的糖代谢[5]。
3 临床应用
3.1 急性脑血管疾病发病后不论轻重都存在不同程度的脑水肿，临床实践原则上应使用抗脑水肿药，以防止脑疝的发生，这是多数临床医生选其用于治疗急性脑血管疾病的主要原囚，尤其是对己有颅内压升高甚至出现脑病者.甘露醇应列为首选。临床常用的为20%甘露醇，每8g甘露醇可将100 ml细胞内液转移到体外，甘露醇经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾小管排出体外产生脱水及利尿作用。用药开始后20 min起效，经2～3 h脱水作用最强，可持续6～8 h 。甘露醇使用时间，一般以一周为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2g/（kg？次），q 4～6 h可重复使用。对出现脑疝者，剂量可更大些，尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。近年认为，除用于抢救脑疝外，快速注入小剂量0.25 ～0.5 g/ （ kg？次）甘露醇，可获得与采用大剂量类似的效果。朱国行等研究证实，甘露醇对大鼠缺血性脑水肿的治疗作用随着应用次数的增加逐渐减少，连用7次后脑水肿反而增加。据此提出临床使用甘露醇仅须在急需时短期应用，不宜长期连续应用。临床上连续多次使用甘露醇是无益的，甘露醇只能在病情急需时，短期使用。对于轻、中度颅压增高者，应用小剂量与大剂量甘露醇的降颅内压疗效无差异。对重度高颅压者，大剂量甘露醇降低颅内压作用明显，但肾功能损害发生率高。提示临床对轻、中度颅压增高者要采用小剂量甘露醇降颅压，对重度颅压增高者甘露醇用量应增加，必要时可合并用药[6，7]。
3.2 甘露醇常见肾功能不全的不良反应，其引起急性肾功能衰竭的机制可能是大剂量甘露醇使血浆渗透压及渗透压差过度增高，导致肾小管细胞出现肿胀及空泡样变，肾小管闭塞，引起渗透性肾病和肾血管、肾小管细胞通透性改变。也可能是大剂量甘露醇使肾脏入球微动脉痉挛，致使肾缺血、肾小管坏死造成肾脏组织水肿而诱发急性肾功能衰竭。动物实验证明，脑损伤时肾脏血管收缩，进而引起肾功能障碍[8]。肾实质缺血是急性脑卒中时发生肾功能变化的主要机制之一。
使用甘露醇7天后即开始出现显肾功能的显著差异性改变，甘露醇宜短时间应用，时间越长发生肾功能损害的机率越人，这与一些报道甘露醇宜应用1周左右时间是一致的，速尿甘露醇交替应用可以在一定程度上降低肾损害发生的概率[9]。然而现场抢救时甘露醇与速尿不宜合用，主要是由于由于速尿有较强的脱水作用，会增加甘露醇在肾小管的浓度，会加强甘露醇对肾脏的损害[10]。动态监测血浆渗透压及渗透压差是指导甘露醇用量的有效方法，并密切观察尿量、尿常规、血Cr、BUN、电解质和24小时出入量的动态变化，以尽早发现肾功能的变化，采取相应措施改善肾功能。
3.3 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高，此即所谓的反跳现象。认为是由于甘露醇可通过血脑屏障，输注旱期由于血脑屏障相对完整，进入细胞间隙的量较少。随着使用次数的增加、脑缺血时间的延长，血脑屏障破坏加重，甘露醇进入细胞间隙的量明显增加，使渗透压梯度减小，脱水效果减低。也有学者认为是由于甘露醇输注速度过快引起的，蔡明虹等进行的前瞻性研究提示当静注剂量不超过400mg/kg，输注速度不超过50mg/kg/min时可以防止反跳现象发生[11]，其研究结果对临床用药有一定的指导作用。朱国行等人通过观察接受不同剂量甘露醇患者的MR图像T1、T2值及水肿区大小后指出甘露醇的脱水作用主要表现在水肿区的周边部分，加大使用剂量若加重脑水肿则主要表现在水肿区的中心部位，提示甘露醇在临床上只能在病情急需时短期应用[12]。同时也要注意保持脱水与补液的平衡.
3.4 输注甘露醇可能会造成再出血，推测其主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。潘庆宏[13]等通过对525例前瞻性研究及352例回顾性分析指出，大剂量输注甘露醇的死亡率高于小剂量组（P<0.001），在12小时内使用甘露醇患者病情总体上加重，并无明显的益处，推断是其影响了颅内的血肿所致。刘明龙[14]的研究也证实了这一观点：脑出血早期，大剂量使用甘露醇能增加血肿扩大的发生率，剂量使用或不使用甘露醇对于血肿的扩大无明显影响。故对急性脑卒中早期应谨慎静脉输注甘露醇。
3.5 甘露醇本身并无抗原性，与体内蛋白质结合成抗原物质，使人体产生抗体，抗原、抗体结合后起过敏反应。国内已有多例对甘露醇过敏的报告，临床应用时需详细了解过敏史并密切观察患者反应。
3.6 应用甘露醇时要注意静脉炎及外渗致皮下坏死。当给药速度过快时，部分病人出现头捅、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。此外甘露醇能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。
4 甘露醇与其他药物的比较
4.1高渗盐 近些年来有学者倾向于用高渗盐替代甘露醇治疗脑水肿，高渗盐能增加脑血管内渗透浓度，吸收脑组织间水分，治疗脑水肿。高渗盐水通过增高平均动脉压，改善微循环，增加脑组织灌注，提高氧供，减轻脑水肿。高渗盐水可以抑制谷氨酸的毒性作用，减轻细胞内Ca2+超载，减少血清精氨酸升压素和抑制免疫-炎症反应，减轻脑损伤。江稳强等在进行了甘露醇与高渗盐水治疗颅内高压的系统评价后指出高渗盐水在降颅压幅度、起效时间、最大效应时间和维持时间上均优于甘露醇，并且不降低颅内灌注压及不增加全身副反应的发生率。高渗盐水减轻脑水肿、降低颅内压比甘露醇更安全有效.是一种可供选用的脱水剂[15]。曾红科等研究表明高渗盐水可有效治疗颅内高压 ，比甘露醇起效更快、更持久且效力相当。可考虑高渗盐水作为一线降颅内压药物。同时还证实了10%高渗盐水可有效治疗急性脑卒中引起的颅内高压，与甘露醇相比效力相当且对肾功能无损害.由此可见高渗盐水作为降低急性脑卒中性颅内高压的药物是安全、有效的[16，17]。
4.2甘油果糖 甘油果糖也是临床常用的一种脱水剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压，甘油果糖降颅压作用维持时间长，不增加肾脏负担，但起效慢。甘油果糖联合甘露醇序贯应用，两者相辅相成，既可发挥甘露醇迅速控制脑水肿的作用，又可发挥甘油果糖降颅压持续时间长、不良反应少等优点，从而更好地控制脑水肿，抢救生命，改善预后。应用甘露醇、甘油果糖作为控制脑水肿、降低颅内压的一个重要手段，现已广泛用于重型颅脑损伤。甘露醇降颅压速度快，但易引起肾功能损害，特别是老年人更易出现。甘油果糖联合甘露醇序贯治疗创伤性脑水肿具有相同的临床疗效，但显著降低了不良反应[18]。
甘露醇在急性脑卒中的临床疗效尚未得到妥善的评估，缺乏询证医学证据的支持。目前还不能建议甘露醇在急性脑卒中患者中常规使用。在一些动物实验和临床观察的基础上，甘露醇有可能在急性脑卒中产生有益的影响。为了证明这一点，下一步应设计和进行适当的随机对照临床研究，并通过大量的随机对照临床研究来产生高质量的询证医学证据，进而指导临床合理评估和应用甘露醇。
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