【摘要】 目的：通过数字减影脑血管造影检查，分析脑血管病病因及脑血管的形态变化，指导该病的临床诊断和治疗。方法：对2011-2012年神经内科84例病例，行数字减影选择性全脑血管造影。结果：84例脑梗死患者其中动脉粥样硬化最多（77例，占91.7%），烟雾病为（3例，占3.6%），血管未见异常（4例，占4.7%）。其中84例患者中有脑血管病变80例共256支血管狭窄。颅外段狭窄占41.4%，颅内段占58.6%；颅外段狭窄动脉中以颈内动脉颅外段最常见，占27.8%，而颅内段狭窄则以大脑中动脉最常见，占20.8%。其中闭塞血管41支，占16.0%，重度狭窄血管42支，占16.4%，中度狭窄血管61支，占23.8%，轻度狭窄血管112支，占43.8%。结论：颅内外脑动脉粥样硬化及斑块形成伴狭窄是脑血管病的主要发病原因。DSA可以确定脑血管病患者颅内外脑动脉粥样硬斑块形成及狭窄情况，对脑血管病的临床诊断和治疗方案的选择起非常重要作用。
【关键词】 颈动脉狭窄； 脑血管造影术； 脑梗死
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势[1]。脑血管病血管病变程度复杂，与梗死面积有不一致性，在治疗上应明确血管的病变程度，给予个体化治疗，对防止再次发生脑梗死具有重要意义。数字减影脑血管造影术（DSA）是检查血管病变的金标准[2]，可明确脑血管病的病因诊断及了解脑血管的形态变化。为选择治疗方案具有重要临床指导意义，笔者收集2011年3月-2012年12月本院住院患者行DSA检查的脑血管病患者84例，探讨DSA对脑血管病病因及脑血管的形态变化，指导该病的临床诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2011年3月-2012年12月入住本院脑病科的行DSA的84例缺血性脑血管病患者，其中男64例，女20例。年龄<46岁10例，46～55岁24例，年龄56～65岁30例，年龄>65岁20例。纳入标准：根据全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[3]及2010年《中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南》标准[4]，并经头颅CT和/或MRI排除脑出血。排除标准：（1）年龄>80岁者；（2）意识障碍不能配合者；（3）严重心、肺、肝、肾疾病者；（4）拒绝签署血管造影知情同意书者；（5）恶性肿瘤、血液病、甲亢及其他慢性消耗性疾病。
1.2 方法 术前患者进行血常规、凝血功能、血糖、血尿素、肌酐、肝功能、血电解质、血同型半胱氨酸及心电图、胸部X线、颈部血管彩色超声、颅脑MRI和MRA等检查，合并心脏疾病的做心脏彩超和左心功能测定。并签署血管造影知情同意书。采用改良seldinger穿刺技术右侧股动脉穿刺（有三例右侧锁骨下动脉走形异常给予行经右侧桡动脉穿刺[5]），置入5F或6F动脉鞘，置鞘成功后肝素化，造影剂为优维显370。分别将5F猪尾导管行于主动脉弓处并造影，了解各血管于弓上开口情况。更换单弯导管分别置于右侧颈总动脉、右颈内动脉、左侧劲总动脉、左侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉和左侧椎动脉，最后做右侧锁骨下动脉和右侧椎动脉，行上述血管正、侧、斜位DSA检查。动态及静态观察血管壁是否光滑，有无狭窄，有无造影剂滞留及充盈缺损，以了解血管病变情况。并对可疑病变部位行放大及多角度投照造影，必要时旋转造影全方位观察并给予三维成像[6]。术毕拔鞘后压迫止血15～20 min，1 kg盐袋压迫6～8 h，穿刺下肢制动24 h。并注意观察局部有无渗血及足背动脉搏动情况。
1.3 血管狭窄诊断标准 按北美症状性颈动脉狭窄试验法c41计算狭窄率，狭窄率（%）=（最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径）×100。轻度血管狭窄0～49，中度血管狭窄50～69，重度血管狭窄70～99，完全闭塞l00。
1.4 检查血管 常规做主动脉弓（AA）、双侧锁骨下动脉（SCA）、双侧颈总动脉（CCA）、双侧颈内动脉颅外段（E-ICA）及颅内段（I-ICA）、双侧大脑中动脉及分支（MCA）；双侧大脑前动脉及分支（ACA），双侧椎动脉颅外段（E-VA）及颅内段（I-VA），基底动脉（BA），双侧大脑后动脉（PCA）。必要时做双侧颈外动脉（观察有无颈外动脉向颅内代偿）。以上每一段（或称每一支）血管不管病变多少均记录为一支血管病变，双侧血管病变分别计数。狭窄程度以最严重为记录标准。
2 结果
2.1 血管检查结果 84例行DSA患者中有80例发现血管异常，异常率为95.3%。以动脉粥样硬化最多见（77例，占91.7%），其中大脑中动脉29例，颈内动脉21例，椎动脉9例和基底动脉8例；结合化验和病史动脉粥样硬化患者中血压高46例，高血脂47例，吸烟、饮酒50例，糖尿病32例，高同型半胱氨酸32例。烟雾病3例（3.6%）。血管未见明显异常4例（4.7%）。
84例血管病患者发现80例共256支血管狭窄。其中颈动脉系统158支，依次为E-ICA 47支、MCA 36支、CCA 29支，ACA 28支、I-ICA 18支；椎动脉系统82支，依次为E-VA 37支、I-VA 20支、BA 9支、PCA 16支；锁骨下动脉16支。本组256支血管病变中，轻度狭窄112支，中度狭窄61支，重度狭窄42支，闭塞血管41支。
2.2 并发症 有1例造影半月后右侧股动脉穿刺部位沿动脉走向出现花生米大小的硬结，约2个月后硬结渐消失。有1例造影过程中因导管进入较深见脑血管痉挛，撤出导管后痉挛迅速缓解，未作特殊处理。无严重周围并发症及永久性神经功能缺损患者。
2.3 侧支循环情况 77例造影血管狭窄的患者中，发现有颅内侧支循环21例，占27.3%，发现颅内侧支循环26处（部分患者为2处），其中Willis环20处（前交通11处，后交通9处），局部软脑膜动脉6处。颅外-颅内侧支循环1例。重度狭窄尤其慢性闭塞患者的侧支循环发生率明显高于轻重度狭窄患者。
3 讨论
脑梗死是我国脑血管病中常见病种，以往脑血管病的诊断主要依靠临床检查和头颅CT、MRI明确病变范围和部位，常忽略病因和血管病变部位及其病变程度，由于医生和患者对患者血管病变程度的估计和认识不足，导致患者对阿司匹林和他汀类药物应用的依从性不高，多次复发脑梗死，增加家庭和社会负担。本研究结果显示，动脉粥样硬化是脑血管病主要病因，且动脉粥样硬化的危险因素以高血压最为多见，其次为高血脂症、吸烟、糖尿病、高同型半胱氨酸血症。因此要教育患者注重血压、血糖和血脂的调控，预防动脉粥样硬化的发生和进一步加重，减少脑血管病发病率。以往研究结果也证实动脉粥样硬化血管狭窄是脑血管病卒中的重要病因。有资料显示，有20%～30%缺血性脑卒中继发于颈内动脉颅外段狭窄，狭窄率70%～79%，80%～89%，90%～99%的患者两年内接受内科治疗的卒中发生率19.9%、28.4%、34.6%[7]。TIA和卒中发生率在颈内动脉颅内段狭窄3.9年患者为27.3%，大脑中动脉患者每年为8%[8]。椎动脉狭窄患者每年卒中发生率13.7%[9]。对于急性闭塞患者给予动脉溶栓治疗，对于重度狭窄患者，给予强化他汀和阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，部分患者给予颅内或颅外支架植入术，均取得了良好的疗效。尤其患者能直观的看到造影结果，直观的对比正常血管和狭窄血管病变情况，对药物的防治依从性高，出院后能积极控制血压、血糖、戒烟酒，坚持他汀类和抗血小板药物的应用，大大减少了复发率。对于只有轻度狭窄给予小剂量他汀和75 mg阿司匹林预防再梗死，避免大剂量药物应用的并发症。
烟雾病是一种少见的进展性血管阻塞性疾病，迄今为止，烟雾病病因不明，可能与遗传因素、感染等相关。脑血管造影是诊断该病的金标准[10]。儿童患者以脑缺血为主，老年人中的烟雾病大多以脑出血起病，本科所见3个烟雾病均为脑梗死起病，一例为50岁女性，两例为60多岁男性。均未发现动脉瘤。但国内最近有关研究显示无论是儿童或者是成人烟雾病都是以缺血为主[11]。本次研究例数较少，但结果和国内研究一致。烟雾病的治疗主要以内科保守治疗和外科手术治疗，这3例均内科保守治疗好转出院。
4例造影正常得患者，1例为年轻女性，排除血管病变最后诊断为抑郁症，造影前患者因头晕多方求治，为明确诊断患者和家属有强烈的造影愿望。1例有冠心病房颤，考虑为脑栓塞。另外2例阴性，结合文献[12]考虑可能与下列机制有关：（1）闭塞血管已自然再通；（2）血管痉挛；（3）小血管病变常规造影无法显示；（4）血液动力学机制。
随着血管介入技术的不断进步，脑血管介入开展的越来越多，很多县级医院已经开展脑血管造影。临床上只要严格把握适应证，术前详细评估病情和患者的基本身体情况，有条件的医院可给予做TCD、颈动脉彩超或者MRA筛查；术中细心操作，导管头避免进入血管内过高（尤其对于较为狭窄的一侧椎动脉）可避免血管痉挛，整个造影过程给予肝素化并给予肝素生理盐水持续冲洗；重视主动脉弓造影，了解弓上血管有无变异，各血管开口处有无狭窄；术中导管头、导丝头要注意放在视野中心进行操作，操作中严格避免有气泡进入；术后严密观察，给予“水化”，防止造影剂肾损害，可以说DSA检查是安全可靠的，可做到极少甚至不出现并发症。
DSA能明确病因和血管病变程度，有利于对患者的健康教育提高脑梗死的二级预防药物应用的依从性（笔者回访了造影后的所有患者，血管狭窄中度以上的都能够坚持服药治疗），对临床治疗有积极的指导作用，可减少患者卒中再发率和住院次数，减轻患者心理负担和家庭的经济负担。对于重度血管狭窄及早给予介入手术治疗，既能减轻患者的临床症状又避免出现新的梗死。总之，DSA可以确定脑血管病患者颅内外脑动脉粥样硬斑块形成及狭窄情况，对脑血管病的临床诊断和治疗方案的选择起非常重要作用。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.
[2]马廉亭，潘力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准[J].中国现代神经疾病杂志，2007，7（5）：413-415.
[3]中华医学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[5]杨金炜，李冠海，张明德，等.不同穿刺途径性选择性脑血管造影的对比研究[J].实用医学杂志，2012，28（9）：1486-1488.
[6]姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2004：29-31.
[7] Peter L， Faries， Rabih A， et al. Current management of extracranial carotid artery disease[J]. Vasculsr and Endovascular Surgery，2006，40（1）：165-175.
[8] Lylyk P， Cohen J E， Ceratto R， et al. Angioplasty and stent placement in intracranial a therosclerotic stenoses and dissections[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2002，23（3）：430-436.
[9] Suh D C， Kim S J， Lee D H， et al. Outcome of endovascular trentment insymptomatic intracranial vascular stenasis[J]. Korean J Rdaiol，2005，6（1）：1-7.
[10]吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2012：185.
[11]高山，倪俊，黄家星，等.烟雾病临床特点分析[J].中华神经科杂志，2006，39（3）：176-179.
[12]刘武，罗伟良，陈伟奇.48例脑梗死患者全脑血管造影分析[J].邯郸医学高等专科学校学报，2005，18（5）：456-457.
（收稿日期：2013-04-23） （本文编辑：王宇）