摘要】 目的 分析研究咳嗽变异性哮喘（CVA）的发病机制、临床表现及诊治要点，以提高对该病的诊治水平，减少误诊率。方法 对58例小儿CVA临床资料进行回顾性分析。结果 给予口服沙丁胺醇片，吸入普米克气雾剂、酮替芬，小剂量氨茶碱口服有显著疗效。结论 临床医生对CVA要有足够的认识，早诊断，早治疗，降低误诊率，确诊后正规抗哮喘治疗能有效控制其转化为典型的哮喘。
【关键词】 小儿； 咳嗽变异性哮喘； 正规治疗
咳嗽变异性哮喘(CVA)又名隐匿性哮喘或过敏性哮喘，是哮喘的一种潜在形式，常以顽固性咳嗽为主要症状，无明显肺部体征，是常见的引起小儿慢性咳嗽的疾病之一。现将2008年1月~2011年3月本院门诊或住院病例中诊治为CVA的58例患儿的相关资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月~2011年3月本院门诊或住院以咳嗽为主要症状的患儿220例，平均咳嗽时间为（4±1.2）周，根据1998年全国儿科哮喘防治协作组制定的《儿童哮喘防治常规诊断标准》［1］：咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；有个人过敏史或家族过敏史；气道呈高反应性特征，支气管激发试验及变应原试验作为辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。最后确诊CVA患儿58例，其中男30例，女28例，男女性别发病率比较差异无明显统计学意义（P>0.05）；年龄7月~11岁,平均（2.8±2.4）岁；就诊时反复或持续咳嗽时间为（6.5±2.2）周。
1.2 治疗方法 全部患者除给予止咳、化痰、支持、对症等治疗外，均口服沙丁胺醇片0.1 mg/（kg•d），3次/d，用至咳嗽消失后2周停药；吸入普米克气雾剂，100～200 μg／次，早晚各1次；与过敏因素有关者加用酮替芬，＜5岁予0.5 mg／次，2次/d，＞5岁1 mg／次，2次/d；病情控制后改沙丁胺醇片为小剂量氨茶碱2 mg／kg，3次/d；疑支原体感染者加阿奇霉素10 mg／kg，晨起顿服，连服3 d停4 d，共用2~3周。
1.3 疗效标准 共分为四级，(1)临床控制：患儿咳嗽完全改善，或是偶有咳嗽但无需服药便能缓解。(2)显效：与治疗前相比咳嗽显著改善，偶有咳嗽而需服用支气管扩张剂。(3)好转：患儿咳嗽有所缓解，但仍需服用支气管扩张剂。(4)无效：患儿临床症状无变化，甚至加重。
1.4 统计学处理 所得数据均利用SPSS l3.0统计软件进行统计处理，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现统计结果 见表1。
2.2 实验室检查统计结果 见表2。
2.3 治疗效果统计 见表3。
3 讨论
CVA是由Glauser于1972年首次提出的，认为任何年龄均可患此病，但以小儿多见，其唯一症状是慢性咳嗽，可无明显肺部阳性体征，通常为晚睡前咳嗽，半夜醒来咳，清晨醒来咳，日间不咳或少咳，但在运动、情绪变化、哭闹或吸入冷空气时加剧，无喘息和哮鸣音,易误诊为反复呼吸道感染和急慢性支气管炎［2］。支气管激发试验是目前最有诊断价值的方法，但难以应用于婴幼儿。所以在诊断本病时，病史很重要，对反复咳嗽长期应用抗生素治疗效果不佳时，应想到本病。若应用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效，则对CAV有诊断意义，这对婴幼儿CVA具有诊断及治疗意义，也是与慢性感染性咳嗽鉴别的重要特征。防止CVA误诊误治的关键是要提高对CVA的认识，充分认识慢性咳嗽、反复呼吸道感染和哮喘之间的关系。注意检查血常规、X线胸片、PPD皮试、鼻窦摄片等以排除其他引起慢性咳嗽的疾病。必要时还应进行变应原检测。
随着对该病的逐渐认识，现一般认为CVA属Ⅰ型变态反应性疾病，是哮喘的一种潜在形式或是哮喘的先兆表现，其发病机制尚不清楚，多数认为与典型哮喘发病机制相似，可能与感染、遗传因素、环境及理化因素等有关，是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性变态反应性炎症，以气道高反应性为特点。目前认为，其气道高反应性是由于嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ淋巴细胞等释放炎症介质如白细胞介素、组织胺、内皮素等引起的气道慢性非特异性炎症。CVA的气道病理改变为炎症，即炎症细胞浸润，小血管充血渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，其黏膜水肿，上皮细胞脱落等表现与典型哮喘相似。但一些研究提示，不伴有喘息的反复慢性咳嗽在许多方面与哮喘是不同的，一般认为，（1）虽然儿童CVA存在气道高反应性［3］，但其反应的敏感性比典型哮喘者低，与典型哮喘儿童相比，CVA儿童显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即CVA儿童的气道不容易收缩，而且收缩的强度是有限度的。由于支气管收缩轻微，使患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。（2）咳嗽受体敏感性增加。CVA的咳嗽受体敏感性增高，且比典型哮喘具有更高的致喘阈值。CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道，炎症介质的化学刺激和支气管收缩致气道机械性变形的物理刺激，均可作用于大气道的咳嗽受体，临床表现以咳嗽为主；相反，在缺乏咳嗽受体的小气道病变，临床表现则以喘息多见。
CVA的治疗原则及方法与典型支气管哮喘基本相同［4］，及时有效的治疗可以防止发展为典型哮喘，常用药物有支气管扩张剂、吸入型糖皮质激素、抗过敏药等。目前，吸入性糖皮质激素是控制呼吸道炎性反应及防止呼吸道重塑的首选药物，与全身性使用糖皮质激素相比，吸入性糖皮质激素的全身性不良反应已明显减少。糖皮质激素有很强的抗炎作用与免疫抑制作用，它能抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等递质的合成，干扰花生四烯酸的代谢，减少微血管渗漏，抑制黏液分泌。普米克气雾剂为第二代糖皮质激素布地奈德，具有强大的抗炎作用，能够通过黏膜吸收，以气雾剂吸入的方式用药，副作用小，药物可以直接到达呼吸道，稳定细胞膜，减少炎性介质和细胞因子的释放及抗炎性介质对肺的损伤，因而减少腺体分泌，缓解呼吸道黏膜水肿，降低气道反应性。沙丁胺醇为β2受体激动剂，能松弛支气管平滑肌，抑制内源性至痉物的释放，并可抑制由内源性递质及黏膜纤毛清除加剧而引起的水肿，还可调节肥大细胞和嗜酸细胞的介质释放，对控制哮喘及支气管痉挛有明显的疗效。两者联合有较强的协同作用。其机制为：糖皮质激素上调β肾上腺素受体，增加了肺β肾上腺素受体数目；糖皮质激素通过基因加速β受体与其耦联率，增强β受体激动剂的反应和加强支气管的舒张作用。而酮替芬具有很强的组胺H1受体拮抗作用和抑制过敏反应递质释放的作用，并可抑制血液中嗜酸性粒细胞释放组胺及慢反应物质，产生很强的抗过敏作用［5］。
近年临床研究表明，支原体既是呼吸道感染病原菌，还可能是CVA的过敏原，因此，疑此种病原菌诱发时，加用半衰期长、胃肠道不良反应小的阿奇霉素(大环内酯类)可获满意疗效。CVA症状消失后，即改沙丁胺醇片为小剂量氨茶碱，5～10 mg／L的茶碱血药浓度即可发挥其抗炎和免疫调节作用。正规治疗6个月~1年，CVA基本得到控制。
参 考 文 献
［1］ 全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规（试行）.中华儿科杂志，1998,36（12）：747.
［2］ 李璟，郑莉.顺尔宁治疗咳嗽变异性哮喘的疗效观察.现代中西医结合杂志，2007，16(32)：4799-4800.
［3］ 王晋舜.咳嗽变异性哮喘的诊治探讨.临床肺科杂志,2006,11(3):369-370.
［4］ 殷凯生.支气管哮喘现代诊疗.南京：江苏科学技术出版社，2000.
［5］ 吴国媛,卓俊瑞. 氨茶碱加酮替芬治疗儿童咳嗽变异性哮喘.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（1）：23-24.
（收稿日期：2011-09-13）
（本文编辑：郎威）