关键词 类风湿性关节炎 社区 健康管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.377
类风湿关节炎(RA)是以慢性、对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病。临床以关节和滑膜损害为主要病变，晚期可导致关节强直和关节畸形，致残率较高。本文根据对RA发病机制、流行病学特征及危害、危险因素等特点的分析，提出RA社区健康管理思路，重点对RA的社区康复进行阐述，使得经过健康管理的RA患者能够延缓残疾的发生，尽可能地恢复自理能力，回归社会，减轻对社会的负担。
RA的一般情况
RA的发病机制至今尚未阐明。己发现同卵双生子的RA共同患病率30%～50%，这表明RA发病与遗传有一定关系，但另一方面也说明遗传因素不是绝对和惟一病因，尚受其他因素的影响，其中包括环境和感染因素。另外，体内激素水平也可能与发病有关，如女性在绝经期发病明显增高，在妊娠期症状多缓解。
RA是一个比较常见的疾病，分布在世界各个民族。据西方国家报道，患病率0.2%～5.3%。我国初步的流行病学调查资料显示发病率0.3%左右。RA可发生于任何年龄，随着年龄的增长，发病率也随之增高。女性高发年龄45～55岁。性别与RA发病关系密切，女性为男性的3倍［1］。
关节和滑膜损害是RA最常见的也是最主要的病变。滑膜组织增生、血管翳和肉芽组织形成是RA在关节方面具有特异性的病理改变。到RA晚期，由于纤维组织增生或钙化形成而导致关节强直和关节畸形，关节功能产生明显障碍。
RA的危险因素
RA是一个与环境、性激素水平等因素密切相关的疾病。世界卫生组织风湿病专题研究小组在1992年度的报告中指出［2］，环境因素在类风湿性关节炎的发病中起一定作用。有研究表明［3］，潮湿是类风湿性关节炎的诱发因素之一。至于潮湿引起发病的机制尚有待于进一步研究。另有研究表明［4］，类风湿关节炎发病女性高于男性，更年期达到高峰，妊娠期可缓解，一般服避孕药的女性发病减少，提示女性激素在类风湿性关节炎的发病中起一定作用。内分泌系统紊乱在女性人群中易导致RA的发生，而这一切又与雌激素的异常变化有关［5］。
RA的社区健康管理
早诊断、早治疗：本病缺少特异性诊断方法，主要依据临床经验，参照美国风湿病学会1987年(第51届ARA会议)修订的RA诊断标准：①晨僵至少1小时；②3个或3个以上关节肿胀；③手掌指关节或近端指间关节肿胀；④对称性肿胀；⑤皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦X线检查可见手或腕关节侵蚀性和(或)关节周围骨质疏松。如果具备以上标准4项，且1～4项持续6周以上即可确诊。药物治疗的目的是消除疼痛，控制炎症，缓解病情。WHO根据药物的作用，将抗RA的药物分为改善症状和控制疾病发展的抗风湿药。前者主要为非甾体类抗炎药，常用的有吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、双氯灭痛等；后者主要为慢作用抗风湿药，常用的有甲氨喋呤、青霉胺、硫唑嘌呤、雷公藤等，此外还有糖皮质激素，如氢化可的松、倍他米松、醋酸地塞米松等，适用于有关节外症状或关节炎明显而不能为非甾体药控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。由于RA起病2年内就能出现关节破坏，因此患者一旦确诊，就应早期使用抗风湿药物进行联合治疗。
改变生活方式：注意居住环境的选择，尽量避免长期处于阴暗潮湿的房间。饮食营养应注意全面，不要忌口和偏食。一些食物应限量，但不是忌食。不饱和脂肪酸能与花生四烯酸竞争，具有减少炎性介质的合成和削弱脂氧化酶刺激白介素-1合成的作用，而白介素-1是一种强烈的致炎症介质，不饱和脂肪酸即通过抑制炎症反应而缓解关节症状。故而，富含不饱和的长链脂肪酸的食物，如鱼油、夜樱草油等，及某些微量元素如硒，可使类风湿性关节炎患者的症状缓解，减少疼痛和肿胀的关节数目，缩短晨僵时间，增强握力，延缓疲劳等。
社区康复：社区康复(CBR)是指在社区层次上采取综合性的康复措施，利用和依靠社区自身资源，使残疾人得到及时、合理和充分的康复服务，改善其躯体和心理功能，提高生活质量，并回归正常的社会生活。康复医疗强调非药物治疗，强调患者的主动锻炼和自我锻炼，因此占用的医药支出明显少于临床治疗；而且还强调增加患者的独立性，尽可能地恢复患者的自理能力，通过减少对患者的护理量，减少患者对社会的负担。社区康复对于预防、医疗、保健、健康教育等均有积极的辅助作用。对于RA的社区康复主要包括以下几个方面［6］：①运动治疗手：多进行屈指运动(由拇指依次与示指、中指、无名指、小指的指尖对指成O形，然后伸开5指成扇形散开)、伸指运动(与屈指运动顺序相反)、压指运动(一手掌心向下平放于桌面，另一手掌根部交叉垂直压于前一手背，轻轻向下加压，使该手指关节伸直)、滑指运动(掌心向下置桌面上，不移动前臂情况下，各指尽量滑移向拇指侧，有困难时可由另一手协助，同样运动另一手)，注意锻炼中保持手、腕、前臂在同一直线上。腕、肘、膝肩的伸、屈运动可参照上述。跟-趾运动：坐位，轮流提起足趾前部和足跟。在运动康复过程中注意耐力锻炼，如步行，步行时要结合甩臂；游泳，游泳对关节炎患者尤为合适。②夹板治疗和作业治疗：夹板可以起到保护固定作用，有助于缓解疼痛，消肿，减轻畸形，并防止由于关节不稳而进一步受损。病变关节用夹板固定的时间一般不超过3周。对日常生活处理能力较差的患者，鼓励其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱衣服、开关水龙头等训练。为了达到生活自理，可以根据需要改变某些生活用具的结构，或者设计制作一些自助具，以改善生活处理能力，如增大、增长把柄和加橡胶软套以减少抓握力等，作业疗法除改善患者功能外，还能提高其社会适应能力，是对身心进行的一种综合能力训练。③矫形器及其他辅助用具：特别是用于腕尺侧偏斜、手指“天鹅颈样畸形”和“纽扣花样畸形”、肩关节呈内收、内旋和肘关节屈曲、前臂旋前的挛缩畸形，使用矫形器及辅助用具可以防止关节进一步损害和畸形的进展。④物理治疗：根据RA患者的病情特点，可以适当选择温热疗法、水疗法、低中频电疗、直流电离子导入疗法等，可起到镇痛、消除肌痉挛的作用，从而增加组织伸展性及毛细血管通透性。⑤心理康复：指导患者消除紧张、恐惧心理：告诉患者本病并非不可战胜。除个别特殊情况，如所谓“急进型”病例以及诊断失误、治疗不及时或不合理者外，大多数病例预后良好，患者可保持正常生活和从事正常的工作，以消除对本病的恐惧心理；指导患者保持乐观情绪：让患者了解压抑、紧张、疼痛是一个恶性循环，应保持乐观情绪以阻断之；指导患者并强调要有长期作战的心理：使患者认识到本病是一种慢性进展性疾病，必须坚持长时间的治疗；教育患者学会处理疼痛及了解药物的不良反应。告诉患者即使在治疗中，病情也可能反复，应与医生密切协作，探讨原因和处理办法。同时慎重对待未经证明的疗法［7］。
健康教育：教育患者认清本病的多变性、迁延性、反复性和早期治疗的必要性，提高患者的心理承受能力，积极配合治疗。针对本病共性问题-进行性关节功能和结构损害，在特定活动时减少关节负荷是康复治疗的核心之一。
健康管理是长期、持续的管理过程，在开展康复指导后的一定时期，应对其实际效果进行评估，一般以3个月为宜。一方面询问被管理者生活方式的改善情况，另一方面询问康复治疗情况，与管理前的情况进行比较、分析，总结成功的经验和失败的教训，修正指导计划和指导方法，继续下一步的健康管理、健康促进。使得经过社区健康管理的RA患者能够延缓残疾的发生，维持关节的功能活动，提高生活质量，回归社会，减轻对社会的负担。
参考文献
1 蒋明,张奉春.风湿病诊断与诊断评析.上海:上海科学技术出版社,2004,9(1):79.
2 WHO.Rheumatic Diseases-Report of a WHO Scientific Group.WHO Technical Report Series,Geneva,1992:10.
3 胡建辉.类风湿性关节炎的临床研究进展.新医学,1990,21(10):551-552.
4 黄传富.类风湿性关节炎的现况.国外医学•内科学分册,1987,14(1):499-500.
5 叶东青,等.安徽医科大学学报,2000,2:35.
6 励建安.社区康复.南京:东南大学出版社,2004,11(1):231-236.
7 卓大宏.康复治疗处方手册.北京:人民卫生出版社,2007,8(1):96-97.