药事管理学指导下有大毒中药应用研究许多

报告和监测管理办法》 第29条规定的ADR判定标准。符合HIS点评系统的点评标准和限制用量标准。符合2010版药典规定的有毒中药毒性分级标准和科属。药典2010年版一部已于2010年7月1日开始执行，此版药典新增的内容较多，其所记载的有毒中药，按其毒性大小，分为有大毒、有毒、有小毒三个层次。[2]

13分析方法

对无联合用药、无合并症、给药途径影响的有大毒中药发生的不良反应概率进行分析。对经过PDCA循环管理和诊间系统管理后，有大毒中药的不良反应发生率的降低进行探讨。

2结果

21病例概况

（1）在2010年的饮片处方中，发生不良反应的饮片处方经不良反应上报10例，由患者复诊记录记载的轻微不良反应46例。

（2）在2010年的饮片处方中，发生不良反应的饮片处方经不良反应上报7例，由患者复诊记录记载的轻微不良反应27例。

22同期不良反应发生的处方量比较

（1）2011年该医院的中药饮片处方总量为3876张，含有有毒中药的处方数为374张，发生不良反应，包括轻微不良反应的处方数56张。

（2）2012年该医院的中药饮片处方总量为4598张，含有有毒中药的处方数为502张，发生不良反应，包括轻微不良反应的处方数34张。

3讨论

PDCA循环示意图

PDCA循环，又叫戴明环，是全面质量管理所应用的科学程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do执行）、Check（检查）和Act（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。在药事管理学的应用中，在P环节该医院运用权威的HIS诊间系统，有效地控制有毒中药的用量，防止临床出现超量和配伍错误。同时对中药饮片的进货渠道和质检标准严格设定标准。在D环节中严格执行质检标准，防止伪品、混淆品、不符合炮制标准的中药饮品进入医院流通环节，严格要求药局调剂质量，不多调、错调，对于诊间系统的有毒中药计量限制严格执行。在C环节，不断更新系统的数据，保障系统数据的时效性，并且对药局调剂双符合制度严格把关，符合每张处方；定期检查有毒饮片的质量情况，出现发霉、虫蛀等现象及时停用处理。在A环节，果断处理发生的问题，若无问题发生进入下一循环。通过不良反应发生的比例降低情况来看，PDCA循环和诊间系统连用的管理方法后，在饮片处方增加和有大毒饮片用量增加的前提下，该医院有大毒中药饮片的应用安全性明显提高了，在保障疗效的前提下更为安全做出了进一步控制，切实的为患者的用药安全起到了保驾护航的作用。为了更好地为患者提供优质的药事服务，建议该医院在上述管理的基础上结合临床中药学的开展，相互佐证，在门诊和住院双管齐下的开展优质的药事服务。临床中药学的主要目的就是指导临床合理用药，减少临床不良反应的发生，防止医药资源的浪费，减少病人的痛苦，缩短住院时间，降低患者的经济负担。对于有大毒的中药，我们更应该在临床医学跟诊断学的知识基础之上，综合合理的应用，掌握各种有大毒中药的临床域计量，控制好有效成分的含量，变毒为宝，更好地为广大患者服务。在此同时，我们也能做好有毒中药的临床药学警戒工作，预防中毒事件的发生，降低临床医疗事故的发生率。

针对有毒中药临床应用笔者提出如下建议：

一是规范有毒重要的加工炮制. 有毒中药经过炮制能减毒增效，所以规范的炮制是安全用药的关键。例如马钱子的炮制，马钱子含有毒成分木鳖碱和马钱子碱，通过砂烫高温处理后，上述成分即被破坏或挥发，使之含量降低至安全范围内。[3]

二是严格执行正确的煎服方法。正确的煎服方法有毒中药的煎服方法很有讲究，很多经过先煎、久煎其毒性成分挥发或分解，而有效成分依然保留。如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酸乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎30～60min。[4]

三是严格限制有毒中药剂量。有毒中药安全范围窄，常用量小，易中毒。使用时应根据患者的病情、年龄、体质等因素，从剂量、给药时间上严格控制总剂量。在无医生指导的情况下，不可随意超量使用。若需长期用药，必须注意避免蓄积性，中病即止，防止蓄积中毒。

四是合理地进行配伍。通过合理配伍可以降低或消除毒性，如半夏多配伍生姜以制其毒，甘遂、大戟、芫花常配甘温的大枣降低毒性。若配伍不合理也可能增加不良反应，如应用黎芦时加入细辛或木香则增加毒性。[5]

五是临床辨证应准确. “良医用药虽峻猛亦可活人，庸医用药虽温补亦可杀人。”如吴茱英适用于里寒证，若用于热证或阴虚火旺之证则能助火伤阴。体弱多病者，不宜投作用强烈的有毒之品，经期妇女不宜用攻下破血之峻烈之品。

六是选择适当得中药剂型。临床上可视病情的轻重缓急，改汤剂为丸、散剂，以缓和某些毒性反应，达到去毒减毒的目的。

七是合理得当的应用，力求“以毒攻毒”。 有毒中药药性峻猛强烈，功专效捷，力挽沉病，攻克顽疾，运用得当，可获奇效。

参考文献：

[1]张廷模临床中药学[M].北京：中国中医药出版社，2004：63.

[2]国家药典委员会中华人民共和国药典2010年版（一部）.北京：中国医药科技出版社，2010

[3]叶定江中药炮制学[M].上海：上海科技出版社，2008：76

[4]高学敏中药学[M].北京：中国中医药出版社，2009：238，384

[5]韦艳玲试论有毒中药的合理使用[J].临床合理用药，2012，5（1C）：35-36

[作者简介]许多（1986—），男，辽宁沈阳人，硕士，辽宁中医药大学，药师。研究方向：中药药事管理。

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