摘要：目的 基于文献分析探讨中医治疗癌性腹水的临床用药规律。方法 检索1989年1月-2013年3月中国期刊全文数据库（CNKI）中医治疗癌性腹水相关临床文献，按中药功能、药性、药味、归经及药对进行频数和聚类分析。结果 共纳入文献55篇，处方56首，中药164味、频数共668次。使用频率前6类由高到低依次为利水渗湿药、补气药、活血祛瘀药、理气药、清热解毒药、峻下逐水药，累计频率为61.83%。单药使用频数>6次的中药25味，累计频率为53.74%，前3类为利水渗湿药（5味）、补气药（4味）、活血祛瘀药（3味）。温性药使用频数最高（260次，38.92%）。药性频数共1055次，甘味药最高（354次，33.55%），其次为苦味（284次， 26.92%）、辛味（268次，25.40%）。归经频数共1747次，频数>200次由高到低依次为脾经、肺经、肝经、肾经。常见药对有茯苓与白术、黄芪与桂枝等。结论 治疗癌性腹水在利水渗湿基础上注重扶助正气，特别强调补气；药物性味上寒温共用，甘苦辛并重，多取脾、肺、肝、肾经药物。
关键词：癌性腹水；中医药疗法；文献研究
中图分类号：R2-05；R442.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0022-04
癌性腹水是临床常见的肿瘤并发症，生存质量差，生存时间短，西医腹腔抽液加灌注化疗的方法虽短期可缓解症状，但往往很快腹水复起，迁延难愈，治疗较为棘手。癌性腹水属于中医“鼓胀”、“积聚”范畴，由于中药使用除了内服还可外敷，使用较为灵活，并且联合或单纯采用中药内服外敷往往取得良好疗效，极具特色。笔者收集、整理近20余年中医治疗癌性腹水的文献，运用统计学方法对文献处方进行数据分析，力图揭示现有中医治疗癌性腹水用药规律。
1 资料与方法
1.1 检索策略
采用关键词构成文献检索式进行数据库检索，以中国期刊全文数据库（CNKI）为主库，检索年限为1989年1月-2013年3月，检索式为（肿瘤and腹水and中医药疗法）or（癌and腹水and中医药疗法）。
1.2 文献筛选
纳入标准：有关中医药或中西医结合治疗癌性腹水涉及处方用药的各种临床研究文献，方法可为内服或外用，包括专家经验、临床报告、病例对照试验、专方专药研究等。文献必须有明确的药物组成，若使用《方剂学》[1]所载经典方剂则需有明确的方名与加减。文献中有效率在30%以上。排除标准：非肿瘤引起的腹水，如肝硬化腹水；个案报道；综述性文献；一稿多投的文献，仅取1篇；以实验动物为研究对象的文献；文献采用的中成药或自拟汤剂无具体药物组成；理论探讨性文献。共收录文献55篇，处方56首，涉及肝癌、胃癌、卵巢癌、鼻咽癌等多种肿瘤，其中外治17篇，内服36篇，内外合用2篇。通过阅读文献标题和摘要对目标文献进行初筛，对选中的文献进行逐篇全文阅读，参照纳入及排除标准进行复筛，未提供全文者进行手工查找。
1.3 中药分类方法
中药名称、功能分类和性味归经参照《中药学》[2]。如“米仁”统一为“薏苡仁”；不同产地药物统一为同一药名，如“川芪”统一为“黄芪”；多种炮制品按照一种药名统计，如“红参”归入“人参”统计，“茯苓皮”归入“茯苓”统计，“川乌”、“草乌”皆归入“乌头”统计。剔除多作为使用介质的食物类药物，如“田螺”、“鲤鱼”、“香油”。单药有多种药味归属者按照多种药味统计。《中药学》未收录中药名称、功能分类和性味归经者依照《中药大辞典》[3]。
1.4 统计学方法
将原始资料数据量化后录入计算机并核对，采用Excel软件建立数据库，采用SPSS18.0统计软件进行分析。以药物为变量，设处方存在某药物为1，不存在为0，采用Pearson相关系数最远邻法进行分层聚类。
2 结果
2.1 处方分析结果
56首处方中出现经典方10首（频数12次），占21.43%，真武汤、己椒苈黄丸各出现2次，防己黄芪汤、五苓散、实脾散、十枣汤、四君子汤、五皮饮、猪苓汤、千金鲤鱼汤各出现1次，其余皆为自拟方剂治疗。
2.2 中药味数、频数与频率统计
共计使用药物164味，频数668次。使用频率>5%的有6大类，由高到低依次为补虚药（23.05%）、利水渗湿药（18.41%）、活血祛瘀药（10.93%）、清热药（8.68%）、泻下药（6.89%），累计频率67.96%。见表1。
2.3 单味药使用频数与频率统计
使用频数>6次的单味中药有25味，共计359次，累计频率53.74%，其中利水渗湿药5味，补气药4味，活血祛瘀药3味，峻下逐水药、清热解毒药、补血药、辛温解表药各2味，攻下药、理气药、祛风湿药、温里药、辛凉解表药各1味。见表2。
2.4 不同药性、药味中药频数与频率统计
按药性分析，温性药使用频率最高（38.92%），其次为寒性药（30.24%）、平性药（22.60%），三者累积频率91.76%。按药味分析，频数共计1055次，其中甘味药最高（33.55%），其次为苦味药（26.92%）、辛味药（25.40%）。见表3、表4。
2.5 不同归经中药频数与频率统计
中药归经频数共计1747次，频数>200次由高到低依次归脾、肺、肝、肾经，累计频率61.71%。见表5。
2.6 药对分析
以频数>6次的25味中药作为变量，进行系统聚类分析。聚二类时一类以补益温阳为主，另一类以利水渗湿为主。常见药对有茯苓与白术、附子与白芍、黄芪与桂枝、甘遂与大黄、桃仁与牵牛子。见图1。
3 讨论
癌性腹水的治疗除了利尿剂以外，一般多采用腹腔穿刺抽液和腹腔内化疗，总体腹水控制率不够理想[4]，往往“越抽越多，越长越快”，因此多见联合或单独采用中医药方法内服或外治，以期延缓腹水生成，但是总体来说治疗较为棘手。从笔者检索结果来看，20余年只命中55篇文献，平均每年不到3篇，相对较少，也从侧面证实癌性腹水的治疗较为困难。
《医门法律·胀病论》说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。”鼓胀为中医四大顽证之一，属于本虚标实或虚实夹杂，是肝、脾、肾三脏的功能失调，气滞、瘀血、水湿为三大病理因素，气、血、水三者相互壅结，相互转化。治疗上讲求攻补兼施，初期采用理气祛湿、行气活血、健脾利水，后期多见脾肾阳虚、肝肾阴虚则兼顾补虚。由于肝硬化、低蛋白血症等原因导致的腹水也归入鼓胀诊治，因此相应鼓胀一病的病因病机范畴较广。而从本研究的结果来看，癌性腹水具有其自身特殊的病因病机，与一般鼓胀存在部分差异。
从经典方的使用分析，常见治疗鼓胀的经典方剂只占21.43%，大多数医者采用自拟方剂进行治疗，提示癌性腹水具有不同于其他腹水的特殊性质，需要根据其特殊的病因病机进行方药的加减。从中药归类分布分析，鼓胀既是气滞、瘀血、水湿互结，理应以理气药、活血药、利水药为重，而实际癌性腹水用药前三类为补虚药（23.05%）、利水渗湿药（18.41%）、活血祛瘀药（10.93%），提示癌性腹水属本虚标实之证，强调了正气虚衰在病机中的核心地位，特别注重对晚期肿瘤患者的补虚扶正，有扶正祛邪之意，这与一般认为晚期肿瘤病程迁延日久，或者经过手术、放化疗等治疗措施皆存在正气耗伤的观念一致。进一步分析，补虚药中补阴药、补血药、补阳药累计使用频率（3.75%）明显低于补气药（15.27%），提示癌性腹水的本虚并非鼓胀中多见的脾肾阳虚或肝肾阴虚，而重在气虚。从利水渗湿药（18.41%）、补气药（15.27%）、活血祛瘀药（10.93%）居前3位可见，癌性腹水的基本病因病机乃为气虚、瘀血和水湿，气虚推动无力导致水湿内停，血行阻滞，从而结于腹部，虽存在气滞（理气药6.59%），但较之气虚已是次要因素。峻下逐水药在癌性腹水的治疗中相对使用较少（5.24%），同样提示癌性腹水患者存在正气的亏耗，不可滥用峻剂，一味攻伐，正气不支则邪恋不去，反而加重病情。
从单药的使用频次分析，常用药物频次排列基本与药物分类一致，提示了补气药物在癌性腹水治疗中的重要性，同时在补气药的使用中多注意采用补气利水之品，如黄芪多用生黄芪。常用药物基本涵盖了五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等经典利水渗湿或温阳利水方剂，有温阳化气、健脾利水之意。
从药性药味分析，温性药使用最多（38.92%），这与《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则一致，但寒性药使用也较多（30.24%），寒温共用似乎矛盾，从具体药物来看，一是很多抗肿瘤药物为清热解毒药物，医者在治疗腹水同时兼顾抗瘤之用，二是甘遂、泽泻等利水药物具有寒性，这类药物的多用使寒性药物比例相应增加。药味中甘味使用最频，其次为苦、辛。甘有补益和中、缓急止痛之功，与补益药多用一致。苦有燥湿通泄之能，辛有发散行气之效，辛苦相配，辛散水湿瘀血，苦泄气滞水停，达到辛开苦降的作用。
从药物归经分析，水液代谢和输布与肺、脾、肾三脏密切相关，以肾的作用最为关键。在本研究中药物归经脾、肺、肝、肾经为多，与该理论相符，但并未见肾经最多，而是脾经最频，这可能与癌性腹水治疗中补气药最多，而补气药多有健脾益气之功，多归脾经有关，且脾主运化，利水渗湿之品也多归脾经。鼓胀本就与肝、脾、肾关系最为密切，癌性腹水又以肝癌腹水最为常见，因此又多见归肝经之品。
总之，癌性腹水多采用补虚药、利水渗湿药和活血祛瘀药，在利水渗湿基础上治疗注重扶助正气，特别强调益气健脾。药物性味上寒温共用，甘苦辛并重，多取脾、肺、肝、肾经药物用之。
参考文献：
[1] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003.
[2] 凌一揆.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1984.
[3] 南京中医药大学.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1984.
[4] 何义富，罗会芹，胡冰.恶性腹水的内科处理进展[J].临床肿瘤学杂志， 2013，18（5）：472-474.
（收稿日期：2013-08-20，编辑：华强）