医保局整治医疗领域突出问题工作方案6篇

医保局整治医疗领域突出问题工作方案6篇医保局整治医疗领域突出问题工作方案　医疗乱象专项治理行动工作方案　为严厉打击和综合治理医疗卫生行业虚假广告、欺诈骗保等乱象，规范医疗卫生行业秩序，推动我县医疗卫生事业健康下面是小编为大家整理的医保局整治医疗领域突出问题工作方案6篇,供大家参考。

篇一：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　为严厉打击和综合治理医疗卫生行业虚假广告、欺诈骗保等乱象，规范医疗卫生行业秩序，推动我县医疗卫生事业健康发展，保障人民群众合法权益，根据省、市卫生健康委，省、市委网信办，省、市通信管理局，省、市公安厅，省、市市场监管局，省、市广电局，省、市医保局，省、市药监局，省、市中医药管理局《xx 省医疗乱象专项治理行动工作方案》《xx 市医疗医疗乱象专项治理行动工作方案》，结合我县工作实际，制定本方案。

　一、行动目标

　通过开展医疗乱象专项治理行动（以下简称专项治理行动），大力整顿和规范医疗秩序，严厉打击损害人民群众切身利益的涉医违法违规行为，建立健全医疗机构长效监管机制，促进我县医疗机构健康有序发展，切实保障人民群众健康权益，为建设健康永修奠定坚实基础。

　二、整治范围

　全县各级各类医疗机构，重点整治医疗美容机构、民营医疗机构、精神卫生医疗机构以及医养结合服务机构（内设医疗机构）。

　三、重点任务

　（一）严厉打击各类违法违规执业行为。一是严厉打击“十种违法违规行为”：医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》《诊所备案证书》或《医师执业证书》；超出登记范围开展诊疗活动；使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；出具虚假证明文件；制售假

　药；重复使用一次性医疗器械；以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；出租承包科室；医师出租、出借、转让《医师执业证书》；违法泄露患者信息等违法违规行为。二是重点检查“十大社会办医活跃领域”：泌尿、消化（内镜检查）、生殖（不孕不育）、妇产（妇科疾病和人流手术）、肿瘤、健康体检、医疗美容、口腔、皮肤、中医等社会办医活跃的领域。三是重点打击“四类涉医欺骗欺诈行为”：违规借用公立医院名称诱骗患者；违规诱导患者到指定医院购买药品；以“义诊”“网络名医”名义实施医疗诈骗；以虚假检查、虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗或消费；四是重点排查“两类技术”：违规开展免疫细胞治疗技术；违规开展干细胞临床研究和治疗等。

　（二）严厉打击医保欺诈骗保行为。结合年度打击医保欺诈骗保专项整治行动，严厉打击各类诈骗医保基金行为，持续聚焦“假病人、假病情、假票据”，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、检验检测机构等四类机构，篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金以及医保卡违规兑付现金、非法经营医保回收药品牟利等四类违法违规行为，切实规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，合理使用医保基金，有效维护医保基金安全。

　（三）严肃查处发布违法涉医广告和虚假宣传的行为。加大对医疗机构、医药购销领域虚假宣传行为治理力度，加强互联网虚假医疗、药品、医疗器械信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布

　的虚假医疗信息进行清理，严厉查处未经审查发布药品、保健食品、医疗器械广告的行为，重点查处未经卫生健康部门审查和未按照医疗广告审查有关证明文件发布医疗广告的行为，切实净化社会网络环境，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理。

　（四）坚决查处各类涉医价格违法违规行为。加强对医疗机构价格收费行为的监督检查，依法查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围、超量收费、串换编码、低价医药项目套用高价医药项目等方式变相提高收费标准，未按明码标价要求公示药品、医用材料及医疗服务价格等违法行为。对社会反映强烈的口腔医疗服务，尤其是义齿、种植牙等价格虚高问题，各地要结合举报投诉，因地制宜组织检查。依法查处违规线下采购药品和高值医用耗材，诱导消费、过度诊疗等违法违规行为。

　四、职责分工

　专项治理行动由卫生健康部门牵头，网信、工信、公安、市场监管、文广新旅、医保等部门参加。各部门职责分工如下：

　卫生健康部门：会同各有关部门制定专项治理实施方案，组织协调各部门开展工作；严格规范医疗机构设置审批、备案等准入管理；将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息纳入医疗机构校验管理；督促医疗机构全面贯彻《医疗机构依法执业自查管理办法》，落实依法执业主体责任；检查医疗机构及其医务人员的诊疗行为及内部管理，突出基层重点医疗机构监管，规范医疗服务行为，防范医疗风险；严厉

　打击无证行医行为。收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门，对专项治理取得的进展和成果进行宣传。

　网信部门：对相关主管部门研判定性后转送的属地违法违规信息、账号和网站平台及时进行处置。

　公安机关：按照行政执法与刑事司法的衔接机制，对卫生健康、网信、市场监管、医保等部门移送的涉嫌犯罪案件，依法立案侦查。

　市场监管部门：依法查处违法医疗、药品、医疗器械广告及虚假宣传行为，各类价格违法行为。查处医疗机构及其相关人员制售假药和使用未经注册医疗器械相关行为。

　文广新旅（广播电视主管部门）：整治广播电视和网络视听机构违法发布医疗、药品、医疗器械广告或者变相发布医疗广告，为违法违规医疗活动“背书”的行为。

　医保部门：对医疗乱象专项治理行动中发现的欺诈骗取医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。

　五、实施步骤

　专项治理活动时间为 2022 年 5 月至 2023 年 2 月，分 2 个阶段实施。

　（一）自查和集中治理阶段（2022 年 5 月至 12 月）。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作。各整治行动单位结合我县实际，制定多部门联合工作实施方案，结合疫情防控监督检查、双随机监督抽检等开展集中治理工作。集中治理实现全县医院（含县人民医院、中医院、妇幼保健院、医疗美容机构、精神卫生机构和医养结合服务机

　构）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所等）覆盖 50%以上。

　（二）总结督导阶段（2022 年 12 月至 2023 年 2 月）。县卫生健康委将全县专项治理行动总结报送市卫生健康委。各相关部门将本部门工作总结报市级主管部门并抄报市卫生健康委。

　六、工作要求

　（一）加强组织领导，健全工作机制。要切实加强组织领导，因地制宜制定多部门联合专项整治行动工作实施方案，建立健全多部门协作机制，明确职责分工，责任落实到人，加强工作协调、细化工作举措，探索联合执法，协同办案机制；对不认真履行职责、失职、渎职等行为的部门和人员，要依法严厉问责。

　（二）加大执法力度，保持高压态势。要充分发挥多部门联合行动优势，组织精干力量，采取有力措施，不断加大执法工作力度。要充分发挥社会监督的作用，设立医疗乱象整治举报热线和专用公众号，并向社会公布，广泛征集线索。对整治过程中发现涉及多部门的违法违规线索，各部门要互通有无，联合惩治，依法依规坚决打击；要建立案件台账，做到有案必查、违法必究，及时曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批不规范的医疗机构，震慑违法违规行为，确保专项整治效果。

　（三）健全长效机制，实现标本兼治。要强化行业监管责任，针对专项整治中发现的“顽疾”和共性问题，进一步完善制度，加强监管。要建立部门之间沟通协调、联合执法、结果运用等长效机制，持

　续创新监管手段，深入推进医疗服务多元化监管，压实医疗机构依法执业主体责任。要积极推动行业自律，探索建立医疗机构依法执业社会监督体系，推动医疗机构特别是社会办医疗机构依法执业水平不断迈上新台阶，守住人民群众健康底线。

篇二：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　 [选取日期] 文中所有名称都为虚拟。

　李 A 谢老师制作

　坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治工作方案

　 为认真落实省、市关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作要求，深刻汲取部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题恶劣教训，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，继续保持高压态势，从严打击欺诈骗取医保基金行为，维护全县医保基金安全，经县政府研究，决定在全县开展打击定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作，特制定如下方案。

　一、整治目标 坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为，规范医疗服务行为，推动建立杜绝内外勾结长效监管机制，竖起内外勾结“防火墙”，筑牢医保基金安全防线，确保医保基金安全运行。

　二、整治对象 全县医疗保障定点医疗机构。

　三、整治内容 主要整治以下医疗机构内外勾结骗取医保基金行为：

　（一）医疗机构或其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，与参保人员共同骗取医保基金。

　（二）医疗机构或其工作人员为参保人员提供虚假发票骗取医保基金。

　（三）医疗机构或其工作人员将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金。

　（四）医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金。

　（五）医疗机构或其工作人员为非定点医药机构提供刷卡记账服务骗取医保基金。

　（六）医疗机构或其工作人员为参保人员挂名住院骗取医保基金。

　（七）医疗机构或其工作人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。

　（八）医疗机构或其工作人员为谋取不正当利益不合理使用药品、医用耗材骗取医保基金。

　（九）医疗机构或其工作人员的其它内外勾结骗取医保基金行为。

　四、工作措施 （一）同步推进。坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基

　金行为专项整治工作与医保基金日常监管和 2021 年医疗保障基金专项治理、开展打击欺诈骗取医保基金行为专项检查等工作相结合，同步推进。要将医疗机构内外勾结骗取医保基金行为整治内容列入专项治理工作中，要求医疗机构自查自纠，列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施和时限，主动、及时清退违法违规医保基金。各单位在开展医疗保障基金专项治理、打击欺诈骗取医保基金行为专项检查工作过程中，要将医疗机构内外勾结骗取医保基金行为列为重要内容，作为监督检查、抽查复查的重中之重。县医保局将结合 2021 年医保基金专项治理、开展打击欺诈骗取医保基金行为专项检查工作，采取明察暗访、交叉检查、飞行检查和“双随机、一公开”等方式，对各单位整治医疗机构内外勾结骗取医保基金情况开展抽查复查。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在内外勾结违法违规使用医保基金的行为，依法从严处理，并公开曝光。

　（二）部门联动。县医保局要根据《省医疗保障局 省公安厅 省卫健委 省市场监管局关于印发〈坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的工作方案〉的通知》精神，加强与公安、卫健、市场监管等部门沟通协调，充分发挥部门之间在联合监管、信息共享、案件移送、联合惩戒等方面的联动作用，形成查处医疗机构内外勾结骗取医保基金工作合力。

　（三）落实责任。一是要全面落实基金监管责任制和问责制。对未履行、不当履行或违法履行监管职责的，严肃追究责任。各单位要对发现或移送的问题建立问题线索台账，督促及时整改落实，坚决防止搞形式、走过场。二是要坚持问题导向。针对专项治理反映出来的问题，举一反三，进一步细化风险防控措施，建立切实管用的长效机制。三是要加强信息报送。县医保局于 9 月 20 日、11 月 5 日前向市医保局报送第三季度、第四季度本管辖区内专项整治问题线索及处理情况，县医保局同时报送当地纪委监委；县医保局在 9 月 30 日、11 月 10 日前汇总报送省医保局、县纪委监委和派驻县财政局纪检监察组。

　五、进度安排 坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治工作安排结合《虚拟市医疗保障局关于印发 2021 年虚拟市医疗保障基金专项治理工作方案的通知》和《虚拟市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医保基金专项检查的通知》进行落实，从 2021 年 4 月至 11 月，分动员部署、自查自纠、抽查复查、总结提升四个阶段。

　打击欺诈骗保领导小组名单

　（名单根据实际情况自行修改）

　为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟县“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：

　组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。

　打击欺诈骗保维护基金安全宣传标语

　 1.打击欺诈骗保，维护基金安全。

　2.医保基金是老百姓的“救命钱”,守护好医保基金安全，人人有责。

　3.保障医保基金安全，维护参保人员权益。

　4.遵守医保政策，严禁欺诈骗保 5.坚守医保诚信，谨防欺诈骗保。

　6.举报骗保，最高奖十万元。

　7.欺诈骗保零容忍，专项治理勇亮剑。

　8.当好“孙悟空”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

　9.反欺诈，打骗保，维护群众治病救命钱”。

　10.防范打击医保欺诈行为，维护医保基金安全。

　11.骗取医疗保障基金，属《刑法》第 266 条诈骗公私财务行为。

　12.医保基金、专款专用、社会监督。

　13.医疗保险进万家，幸福关爱你我他。

　14.规范定点医药机构医疗服务行为，提升群众医疗保障

　水平。

　15.加强医保基金使用监管，规范医疗机构服务行为。

　16.医保反欺诈，参与你我他。

　17.打击欺诈骗保，维护群众的治病钱、救命钱、健康钱。

　18.全民监督，保障医保基金安全，自觉抵制欺诈骗保。

　19.严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全 20.绷紧防范之弦，严打医保诈骗 21.维护医保基金安全，人人有责 22.防范欺诈骗保，实行有奖举报 23.医保基金是参保人“救命钱”，不容欺诈骗取 24.利剑高悬，打击欺诈骗取医保基金行为 25.打好欺诈骗保“歼灭战”，护好参保人员“救命钱”

篇三：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　为了持续深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育，着力解决人民群众反映的看病、住院、手术、检查、陪护和停车等方面存在的突出问题，不断优化就医流程，全面提升县域医疗健康综合服务能力，持续改善群众就医环境，健全完善管理制度，不断提升广大群众看病就医获得感，结合平罗县实际制定了本方案。

　一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届四中全会和习近平总书记视察宁夏时的重要讲话精神，全面落实县委十四届四次全体会议决策部署，始终坚持以人民健康为中心，深刻认识解决群众看病就医突出问题的重要性和紧迫性，坚持问题导向，聚焦群众感受，找准问题症结，采取有效措施，着力进行整改，努力让群众看病更方便，让医疗服务更体贴，把“为人民谋幸福”落实到群众最迫切的健康需求上，切实提升人民群众看病就医获得感和幸福感，推进全县卫生健康事业高质量发展。

　二、时间和范围 2019 年 12 月至 2020 年 12 月为期一年，在全县二级公立医疗机构开展。

　三、主要任务 （一）多措并举，解决看病不顺畅问题。

　主要问题：门诊挂号、缴费、办理出入院，以及就诊、检

　查排队等候时间长，就诊秩序不规范，就诊环境差，门诊大病开药患者多，基层患者和部分老年病患者看病不方便等。

　整改措施：

　1. 提升预约服务。一是全面推行预约挂号、预约检查和预约诊疗，候诊、检查精准到 30 分钟。

　二是协调医保部门完善大病取药患者医保卡自助缴费，增加自助缴费方式，减少门诊缴费排队。

　三是加强信息化建设，增加自助挂号和自助打印设备，开展智慧导航氛围。四是全面落实住院患者“先诊疗，后付费”制度，提升就诊效率。

　2. 优化门诊服务。一是优化诊室布局，增加候诊区域和候诊座椅，推进门诊多学科联合诊疗（MDT），方便患者就诊。

　二是增加县级医院电子叫号系统数量，强化就诊秩序的维护和管理，引导患者有序就诊。

　三是严格执行“一患一室”等制度，保护患者隐私，维护患者权益。

　四是建立当日就诊患者不再重复挂号制度，解决患者重复挂号情况。

　五是出台保障政策，引导门诊大病患者逐步下沉基层医疗机构。

　3. 加强急诊服务。一是按照急诊科建设标准配备医护人员和设施设备，改善急诊科建设条件。

　二是建立并严格执行急慢患者分诊制度，急诊留观患者不超过 24 小时。

　4. 创新慢病服务。一是完善服务体系，指导县人民医院、县中医医院设置老年病科，为老年病患者提供优质服务。

　二是建立行动不便患者就诊绿色通道，从接诊、转运、检查、护理等各方面提供便利。

　三是推进医疗护理延伸服务，积极推进居家医疗、护理。

　四是运用互联网技术，开展远程诊断、远程门诊和远程复诊，解决基层群众看病不方便问题。

　主要目标：2020 年，县人民医院、县中医医院预约诊疗比

　例达到 50%以上；县人民医院、县中医医院门诊大病开药患者降低 30%以上。6 月，县人民医院、县中医医院在诊室和检查室安装电子叫号系统，远程门诊、远程复诊、远程诊断平台全部建成，规范开展业务。

　责任单位：平罗县人民医院、平罗县中医医院、妇幼保健院 （二）创新机制，解决 住院不方便问题。

　主要问题：产科、儿科、心内、呼吸等科室住院等候时间长，重症患者转诊难，医患沟通不顺畅，住院检查时间长等。

　整改措施：

　1. 提升整体能力。一是提升县级综合医院能力，通过实施县级医院能力提升工程，建设基层区域诊疗中心，整体提高全县医疗服务能力。

　二是加强重点科室建设，着力打造肿瘤、介入、精神、儿科、妇产、呼吸等专科建设，缓解住院难问题。三是制定床位优化管理制度，依托集团健康管理中心，通过信息化手段，统一调度和调剂县级医院床位，提升床位管理能力和利用效率。

　2. 推进双向转诊。一是根据功能定位，科学设置重症监护病房，提升承接能力。

　二是完善考核政策，将偏瘫患者、重症康复患者进行单独计算，不纳入平均住院日及次均费用等考核范围。

　三是出台医保政策，取消县域内转诊患者重复收取住院起付费制度，优化长期康复患者保障政策。

　四是在平罗县人民医院、平罗县中医医院增加康复科床位，为重症康复患者提供有效服务。

　3. 改善住院服务。一是严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，解决患者住院期间与医生交流偏少的问题。

　二是探索建

　立预住院制度，协调出台医保政策，开展院前检查检验，缩短住院床日。

　主要目标：2020 年，平罗县人民医院设置肿瘤门诊、精神专科门诊，3 月、6 月，分别协调出台预住院和重症康复患者转诊医保支持政策。9 月，全县二级公立医疗机构与基层医疗卫生单位建立规范顺畅的双向转诊机制并建立床位管理调度机制。

　责任单位：平罗县人民医院、平罗县中医医院

　（三）突出重点，解决手术检查时间长问题。

　主要问题：择期手术患者等候时间长，检查检验不方便，重复检查依然存在等。

　整改措施：

　1. 探索开展日间手术。

　一是落实医保保障政策，在两家县级医院探索开展日间手术，增加日间手术占择期手术的比例。二是鼓励县级医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务。

　三是医共体内基层医疗卫生机构为日间手术和日间治疗的患者提供随访等后续服务。

　2. 优化检验流程。

　一是县级公立医疗机构合理设置影像、超声、电生理、病理、检验等科室及规模，优化资源配置和布局，提高设备使用效率。

　二是探索应用“云胶片”、“电生理”、“云检验”等“互联网+”新技术。

　三是强化分时段预约，解决核磁、CT、超声等项目长时间排队问题。

　四是加快检查检验出具报告时间，提升工作效率。

　3. 推进结果互认。一是扩大临床检验结果互认范围，全面开展影像、心电等互认工作。

　二是加强质控管理，实现医学检验、医学影像、心电等专业医疗质量控制全覆盖。

　三是充分利

　用远程诊断平台，创新诊疗服务模式。

　 4 4 、优化体检服务。

　一是各医疗机构体检中心要按要求合理设置体检项目操作流程、公布预约咨询电话，提供人性化服务保证体检质量及工作有效进行。

　二是各医疗机构体检中心要根据实际情况，建立集体预约体检机制，根据医院承担能力合理安排各机关企事业单位体检时间，严格控制日检数，缩短体检等候时间。

　三是各医疗机构体检中心结合现有人员实际情况，合理安排工作时间，建立节假日值班制，满足群众需求。

　主要目标：2020 年，两家县级公立医院探索开展日间手术和分时段预约检验，检查等候时间逐月降低。3 月，出台日间手术价格和保障政策。10 月，全面实现检查检验结果互认。

　责任单位：全县二级公立医院

　（四）强化管理，解决陪护和停车突出问题。

　主要问题：重症监护陪护场地不足，县人民医院停车位紧张等。

　整改措施：

　1. 改善陪护条件。

　一是县人民医院要根据实际，选择条件相对较好的房屋和区域，让重症患者的陪护家属休息等候。

　二是在陪护家属休息区域，提供有偿设施，改善陪护条件。

　三是在陪护场所设置信息化呼叫系统，方便医患沟通。

　四是严格执行制度，引导患者家属合理留置陪护人员及数量。

　2. 综合施策解决停车难。

　一是利用剩余空地增加车位或建设立体停车场、清理长期停放车辆腾出车位、动员医务人员绿色出行减少车辆等方式，尽可能将车位留给患者及其家属。

　二是协调公安、交通等部门，通过在医院周围规划增设停车场、加强交通管理和疏导，治理停车难问题。

　三是加强信息化建设，

　时刻提示院内车位变化情况；增加疏导和管理人员，督促社会车辆快进快出。

　主要目标：2020 年 6 月底前完成整改。

　责任单位：县人民医院

　（五）注重细节，解决就医环境差的问题。

　主要问题：医院卫生间环境脏乱问题。

　整改措施 ：

　1. 常态化开展医院卫生间整治行动。认真贯彻落实《自治区卫生健康委办公室关于进一步推进医疗卫生机构厕所整治行动的通知》，要按照《宁夏医疗卫生机构卫生厕所标准》，进一步完善医院卫生间设施设备配置和管理，合理配备保洁人员，增加卫生间保洁频次，及时清扫和消毒，改善医疗卫生机构厕所环境。

　主要目标：2020 年 1 月，各级医院均制订详细的卫生间卫生管理制度和保洁服务规范。2020 年 3 月，各级医院全面开展便民设施设备自查自纠行动，缕清医院公共区域陈旧破损设施设备并逐一维修更新完毕。2020 年 3 月，各级各类医疗卫生机构按照《宁夏医疗卫生机构卫生厕所标准》全面整治到位。

　责任单位：各医疗卫生单位

　（六）提升医疗管理水平，从源头减少医患矛盾及纠纷。

　主要问题：医患沟通不到位，服务意识不强，医疗管理不健全等原因产生的服务类投诉、过度投诉、求助类投诉、医疗类投诉和其他投诉问题。

　整改措施：

　1. 加强医务人员沟通能力意识。增强医务人员沟通能力和

　沟通技巧培训，做到患者全部知情，特殊检查及住院需要填写知情同意书并保留音频、视频资料。

　2. 提高门诊、药房、检验、放射等功能科室，特别是收费室等窗口科室工作人员的服务意识。加强全院、全员服务意识的培训，注重服务细节，认真落实好岗位行为规范，做到以患者为中心，以患者满意度为追求目标。

　3. 加强不良事件防范及处理。对不良事件发生后及时逐级上报，提出整改意见及防范措施，认真落实相关规范要求，严格执行操作规程。提高业务水平，杜绝医疗事件发生。加强沟通，协调处理不良事件后续事宜。

　主要目标: :2020 年各医疗机构医疗纠纷及投诉案件较上年减少 30% 。

　责任单位：全县各医疗卫生单位

　四、实施步骤 （一）宣传动员阶段 （9 2019 年 2 12 月）。县卫生健康局印发专项整治行动实施方案，明确重点任务，梳理问题清单和整改目标。全县二级公立医疗机构认真组织学习宣传，层层进行动员，深入调查研究和梳理问题，形成问题整改清单和整改方案。在整改全过程，通过各类媒体和平台进行持续宣传，营造工作氛围。

　（二）全面整改阶段 （0 2020 年 1 1 月至 1 11 月）。全县二级公立医疗机构对于发现的问题，能整改的及时整改，不能立即整改的，按照整改方案逐项逐条进行整改，建立整改长效机制。建立工作台账，逐条进行销号管理。整改期间，县卫生健康局将不定时对整改情况进行暗访督查，确保整改取得实效。

　（三）调研评估阶段 （0 2020 年 2 12 月）。县卫生健康局组织

　专门力量，采取暗访检查为主的方式，对各医院开展整治情况进行评估。将各公立医院整改工作纳入公立医院绩效考核范围，全面进行评估，结果对社会进行公布，接受社会监督。

　五、工作要求 （一）加强组织领导。解决看病难等突出问题，是落实十九届四中全会精神和自治区十二届八次全体会议决策部署的重要安排，也是践行“以人民为中心思想”的具体实践，更是各卫生健康行政部门和医疗机构的根本职责。全县卫生健康系统必须提高政治站位，周密组织领导，严格履行职责，全面落实整改责任，务求整改取得实效。

　（二）强化检查督导。县卫生健康局对各医院开展整改情况进行检查，及时发现辖区医院存在的突出问题，指导医院及时整改并通报整改进展情况。2020 年 1 月开始，各医疗机构每月 13 日前要向县卫生健康局报送前一个月工作进展情况，县卫生健康局每季度对整改情况进行一次通报。

　（三）形成工作合力。县卫生健康局将履行牵头责任，将专项整治行动与治理医疗乱象、纠正医药购销领域不正之风、改善医疗服务行动等结合起来，与发展改革、财政、医疗保障等部门沟通协调，健全完善政策制度，形成工作合力。

　附件：平罗县公立医院解决群众反映看病就医突出问题整 改工作领导小组

　平罗县卫健局解决群众反映看病就医 突出问题整改工作领导小组

　为认真贯彻落实平罗县公立医院解决群众反映看病就医突出问题整改工作部署，强化工作责任，确保任务顺利完成，经研究，决定成立平罗县公卫健局解决群众反映看病就医突出问题整改领导小组。现将领导小组成员名单公布如下：

　组

　长：钱

　丽

　 县卫生健康局党组书记、局长 副组长：林海亮

　 县卫生健康局副局长 成

　员：王久林

　 县人民医院院长 冯启刚

　 县中医院院长 王金立

　 县妇幼保健院院长 王学琴

　 县卫生健康局医政医管室主任 司长河

　 县卫生健康局医改室主任 卢

　君

　 县卫生健康局综合监督室主任 徐

　洁

　 县卫生健康局疾控健康室主任 杨

　霞

　 县卫生健康局基卫宣教室主任 谢小芳

　 县卫生健康局医政医管室成员 白

　静

　 县卫生健康局医政医管室成员 各乡镇卫生院、社区卫生服务站院（站）长。

　领导小组下设办公室，办公室设置在县卫健局医政医管室，王学琴兼办公室主任，办公室负责平罗县公立医院解决群众反映看病就医突出问题整改工作安排部署，具体落实及监管督查。

篇四：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　[年] 虚拟县医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项整治行动方案 [ 键入文档副标题] 李 李 A 谢老师制作

　虚拟县医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项整治行动方案

　 为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，严守基金安全“生命线”，根据国家医疗保障局《关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知》和省医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》文件精神，决定在全县范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动（以下简称“专项治理行动”）。具体方案如下：

　一、宣传动员阶段

　4 月 30 日前完成 1、完成医疗保障协会组建工作。3 月 15 日之前召开成立大会，产生第一届协会班子成员；完成协会规章制度、协会年度工作活动计划、医保“双十佳”评选方案。

　2、开展医疗保障集中宣传月活动。4 月份，在全县范围内开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”的集中宣传月活动。积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方

　式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造 “人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　3、开展春季全员大培训。依托医疗保障协会，以分散培训为主，集中培训为辅，线上线下多种形式并举。局全体人员、定点医疗机构负责人、医疗机构经办人员、定点药店店长不少于 1 天集中培训时间。各定点医疗机构医护人员、各定点药店店员由所在定点机构组织培训，采取权威解读、专家授课、以案说法等方式，必须确保全员培训，届时县医保局将开展督查，提高培训质量和效果。

　二、组织实施阶段

　 7 月底前完成 （一）开展存量问题“清零行动”。（6 月底前完成）

　对 2021 年专项整治工作以来组织开展飞行检查、信访举报、稽核检查、自查自纠发现但未查处完结的问题 “清零行动”，进行销账销案。

　（二）全面开展稽核检查。（4 月-7 月）

　以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），开展专项整治。

　1、医保管理问题 （1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门

　机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （4）未按照规定向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （7）拒绝医疗保障等行政监督检查或者提供虚假情况。

　2、一般违法违规问题 （1）分解住院、挂床住院； （2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （3）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （7）导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

　3、欺诈骗保问题 （1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （3）虚构医药服务项目； （4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　县医疗保障局通过日常监督检查、现场检查、抽查复查、联合检查等多种形式，做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。并针对举报反映强烈、违规行为特点明确、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，县医保局将联合相关部门、组织全县力量，借助市及兄弟县力量开展快查快处。

　三、工作总结阶段

　 11 月 15 日前完成 1、对专项行动中发现的违规行为进行梳理，并在一定范围内曝光。

　2、针对监管工作中存在的不足不到位的地方进行整改。

　3、召开专项行动总结会议，安排双“双十佳”评选工作。

　四、保障措施 1、开展全覆盖现场检查。继续实行医保专员制度，充实稽核人员，落实网格化管理，实施检查稽核全覆盖。重点对医疗保障局成立以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，串换项目、虚计费用等，采取智能审核和现场稽核相结合，形成日常走访稽核日志。完善县级医保专家库制度，定期开展病历审查稽核。

　2、建立医疗保障监督稽查联席会议制度，协同卫健、市场监督、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，分别建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。

　3、加强定点机构自我管理。充分发挥协会组织自我监督职能，协会内部常态开展病历互查会审。责成各定点医疗机构建立医保事前审批、事中监督、事后审核制度，对不符合医疗行为规范和医保规定的内部提前介入，源头把控。

　4、建立由两代表一委员及医保公益志愿者组成的医疗保障行风监督员队伍，明查暗访，真发现、真处理;落实有奖投诉举报。认真办理行风监督和投诉举报案件，深查彻查，一案多处。

　五、工作要求

　1、提高政治站位。医疗保障部门及各定点机构要深入学习关于医疗保障工作的重要论述，认真贯彻落实省、市、县及上级医疗保障部门的决策部署，进一步提高认识，认清形势，切实把强化基金监管维护基金安全作为首要任务，以“零容忍”态度严厉打击各类欺诈骗保行为，坚决维护好医保基金安全。

　2、压实监管责任。各机构要强化内控管理，做实事前审批、事中监控、事后评价工作。县医疗保障协会要发挥平台保障作用，强化日常监督，开展病历审核。各网格专员要切实履行日常监督责任，不走形式，不走过场，常提醒，常督查。

　3、抓好任务落实。县局稽查科、监管中心要按照方案要求，严格按时限要求，扎实推进各项任务落实，同时要规范各类案件卷宗、信息数据等台账资料归档工作，确保将专项行动推深做实。庄甄晓苏

　宣传标语

　 严厉打击欺诈骗保行为

　坚决维护医保基金安全 绷紧防范之弦

　严打医保诈骗 维护医保基金安全人人有责 防范欺诈骗保

　实行有奖举报 医保基金是参保人“救命钱” 不容欺诈骗取 利剑高悬打击欺诈骗取医保基金行为 打好欺诈骗保“歼灭战” 护好参保人员“救命钱”

篇五：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　 [选取日期] XIAOLIFEIDAO 李生晓梦

　医疗保障局 开展 打击欺诈骗取医保基金专项行动工作方案

　 为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，保障基金安全，打击欺诈骗保行为，国家医疗保障局决定 2022 年在全国范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动。根据省医保局统一安排部署，虚拟市医疗保障局联合市公安局、市卫生健康委员会、市人力资源和社会保障局、市市场监督管理局印发了《虚拟市 2022 年打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案的通知》，对我市打击欺诈骗保工作进行了具体安排。为进一步加强医保基金监管，切实维护医保基金安全，结合我局实际，特制定如下工作方案: 一、工作目标 按照国家、省、市专项治理工作安排部署及工作目标，此次打击欺诈骗取医保基金专项治理活动以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要检查对象，聚焦重点问题，全面排查医保领域违法违规和欺诈骗保行为;进一步加大医保反欺诈工作力度，突出打击重点，形成高压态势，达

　到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，实现源头防范，保证全市医保基金合理支出，医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。

　二、组织领导 成立打击欺诈骗取医保基金专项行动工作领导小组，由市医疗保障局局长虚拟甄苏同志任组长，副局长虚拟甄唯、虚拟甄淘同志任副组长，各县(市、区)医保局长、市医保局各业务科室及医疗保险局负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在市医保局医药价格和基金监管科，负责全面协调安排此次专项活动开展。各县(市、区)应参照成立相应的工作机构，根据工作需要抽调相关专业人员，组成专项行动工作检查队伍，开展督导检查工作。

　三、重点任务 (一)检查定点医疗机构 针对定点医疗机构差异化服务特点分类确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处超标准收费、分解收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构，重点查处放宽入院指征、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目、虚列收费、过度医疗等行为;村卫生室，重点查处虚构医疗服务、虚记、多记药品，留存、盗刷、冒用参

　保人员社会保障卡等行为;社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　(二)检查定点零售药店 重点查处超范围经营、摆放生活用品;刷医保卡购买生活用品、串换药品、物品;刷社保卡卡套取医保基金的行为。

　(三)检查经办机构 对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　(四)检查医师及参保人员 针对医师，重点查处开大处方、串换项目、过度医疗等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

　(五)医保扶贫领域 重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

　(六)社会救助领域 重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

　四、步骤安排 本次专项行动从 2022 年 4 月开始，分动员部署、自查自纠、全覆盖检查、整顿处理总结四个阶段。

　第一阶段:动员部署阶段(4 月上旬)启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，举行宣传月活动启动仪式，召开融媒体新闻发布会，向社会公布欺诈骗保举报电话和有关举报奖励政策，广泛发动社会监督、参与打击欺诈骗保。

　各县(市、区)医保局要高度重视，主要负责人要作为第一责任人，主动向当地党委政府汇报，积极协调相关部门，成立工作专班，明确责任分工，全面启动和部署打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。各县(市、区)要结合本地实际，制定专项治理行动方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉举报电话，并于 4 月 10 日前将行动方案报市医保局专项治理领导小组办公室。宣传月启动仪式后，市医保局将举办首期基金监管业务培训班，培训市县两级检查人员。

　市医保局专项治理领导小组 4 月开始建立专项整治行动通报制度，对市区及各县(市、区)工作开展情况实行一周一通报，各地要及时将工作进展情况，查处违规案例，工作难点，经验方法、建议等信息报送市医保局专项治理领导小组办公室。

　第二阶段:自查自纠阶段(4 月中下旬)。襄阳市区医药机构及各县(市、区)医药机构在专项治理行动启动后，10 至 15天内自查自纠，对存在的问题立即进行整改。各县(市、区)专项整治行动领导小组负责指导本辖区内医药机构自查自纠，排查本辖区存在的主要问题，并针对性整顿整改。自查自纠工作结束后，各县(市、区)于 2022 年 4 月 30 日前报送自查自纠工作报告。

　第三阶段:全覆盖检查阶段(5—9 月)。为保证全覆盖检查见实效，确保整治行动顺利进行，全面检查分三个时间段开展。

　第一时间段自查整改(5-6 月)。市县两级医保局各自负责对本级统筹范围内医药机构组织检查，以查看台账、明查暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式，进行全覆盖检查。对市区医药机构，市医保局全员上岗，抽调市医疗保险管理局专业人员，分组包片进行检查。各县(市、区)医药机构由当地医保局负责组织检查，成立由相关专业人员组成的专项整治检查组，对医药定点机构现场检查 100%全覆盖。要多种检查方式相结合，重点梳理、集中检查，全方位开展不留死角。对锁定的可疑机构和个人，深入开展细致的调查和检查，查实违规事实。

　第二时间段核查督导(7-8 月)。全面检查基本完成后，由

　市医保局副局长 虚拟甄同志分别任组长，带队督导各县(市、区)专项整治活动开展情况，同时按照 10%的比例实行检查人员、地区“双随机 ”抽查。

　第三时间段交叉检查(9 月)。各县(市、区)整治行动专班负责人带队，市县两级检查人员混合编组，对市区和各县(市、区)进行交叉检查。对检查问题多，难度大的地方，由市医保局主要领导带队督办检查。(交叉检查方案另行制定)交叉检查后于 2022 年 8 月 20 日前报送《打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查统计表》及其交叉检查情况报告。

　第四阶段:整顿处理总结阶段(10 月)。专项整治行动结束后，各地要认真总结工作经验，梳理查处违法违规案件工作思路，对查实的违法违规案例，根据医疗保障基金管理有关规定进行处理，并形成报告报市医保局，报告需包含发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据。对查实的违法违规案件，实行“双查，快办，双移交”即市县两级核查;发现线索，迅速整理，快速办理;案件同时移交司法机关、纪检监察。各县(市、区)于 10 月 31 日前报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医疗保障基金情况统计表(处理结果表)》。

　各县(市、区)要认真梳理各种违规实例，整理医疗保障基金违规案例，迎接国家飞行检查及省医保局抽查。市医保局将

　联合新闻媒体曝光已查实的典型欺诈骗保案例，形成震慑作用。同时强化正面宣传，认真总结专项行动中各地的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

　五、工作措施及要求 (一)坚持“双层交叉全覆盖”。明确“谁主管、谁检查”、“谁检查、谁负责”的主体责任，切实做到“排名通报移交”常态化。

　(二)落实奖励办法。各县(市、区)要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》及省医保局相关文件要求内容，激发举报人对欺诈骗保问题投诉举报的积极性，对符合条件的举报人坚决兑现奖励，提高社会监督和社会参与的水平。

　(三)规范举报处理。各县(市、区)要迅速设立投诉举报电话，安排专人值守、登记，广泛宣传，做到家喻户晓。对接收到的有效线索逐一核查处理，建立台账，限时办理，办结销号。市医保局专项整治行动小组办公室将不定时连线检查通话率，发现无人值守登记将通报批评。

　(四)强化责任追究。各县(市、区)医保部门要坚持“一把手”负责制，加强部署和调度，排查和解决问题，确保专项治理工作顺利开展。凡是自查未发现问题，但在省级抽查和国家飞行检查中被通报曝光的，要严肃对分管领导及相关负责人追

　责问责。

　(五)加强宣传引导。在 4 月份开展的打击欺诈骗保宣传月活动中，各县(市、区)要统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页。在中心广场开展政策咨询、播放宣传片等活动，采取多种措施，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全，联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时还要加强舆论引导和正面宣传，防止发生负面舆情。(六)严格依法依规。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则》的规定，以零容忍的态度，该取消服务协议的坚决取消，该追回医保基金的坚决追回，查处的欺诈骗取医保基金违法违规行为，涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。检查中发现公职人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”涉嫌违纪违规的，要及时向纪检监察机关移送问题线索。

　(七)构建长效机制。通过专项整治行动的开展，逐步探索完善基金预算监管、基金支出监管、医保协议管理、药品及服务价格管理、诚信体系建设的相关制度，不断创新医保基金监管方式，优化监管渠道。(八)做好后勤工作保障。当前正处于

　机构改革期间，各县(市、区)要积极与当地财政及机关事务管理部门沟通，按照特事特办的原则，优先保障专项整治行动期间经费开支、公务用车及举报奖励资金，提高监管工作效率。

　 打击欺诈骗保 集中宣传 领导小组名单

　（名单根据实际情况自行修改）

　 为确保此项活动取得实效，成立 “打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，成员如下：

　组长：甄生哓淘 副组长：甄生哓苏 成员：局属各股室负责人 领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。

　 打击欺诈骗保宣传月宣传口号

　 打击欺诈骗保，维护基金安全 打击欺诈骗保，保护好人民群众“救命钱” 打击欺诈骗保，你我共同行动 对基金安全多一点关注，让生命健康多一份保障 维护基金安全，就是维护生命健康 反欺诈，树诚信，保障基金安全 净化医保环境，维护基金安全 医保基金是广大参保人员的保命钱，任何人不得非法骗取 节约医保基金光荣，浪费医保基金可耻。

　绷紧防范之链，严打医保诈骗

　三假等欺诈骗保行为具体表现情形

　 一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用清单； 二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 三、虚构医药服务项目； 四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

　（一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用 、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； 五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

篇六：医保局整治医疗领域突出问题工作方案

　尊敬的 XXX 局长、各位领导：

　欢迎您们一行到 XXX 调研指导我县医疗保障工作，现就相关工作情况作如下汇报。

　 一、基本情况

　（一）县医疗保障局基本情况

　2019 年 2 月 22 日，XXX 县医疗保障局挂牌成立。3 月 25 日，县委、县政府印发了《XXX 县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，明确：县医疗保障局作为县政府工作部门，为正科级单位，行政编制共 5 名，其中局长 1 名，副局长 2 名。内设办公室、待遇保障与经办指导股、医药服务与价格管理股、基金监管与医保大数据股。

　2020 年 4 月 15 日，县委编办印发了《关于调整县医疗保障服务中心内设机构的回复》，明确：县医疗保障服务中心为县医疗保障局下属参公管理事业单位，核定参公事业编制 11 名，设

　主任 1 名（副科级），内设综合股、参保管理股、审核管理股、定点医疗管理股、基金管理股、监管稽核股、医疗救助与补充保险管理股。

　（二）县内医药机构基本情况

　XXX县基本医疗保险定点医药机构共有XXX个。定点医院XXX家，其中公立医院 XXX 家，民营医院 XXX 家；定点门诊部（诊所）XXX 家；定点零售药店 XXX 家；定点村卫生站 XXX 家。

　二、医保领域突出问题系统治理工作情况

　（一）加强组织领导

　按照省市纪委监委和市医疗保障局安排，结合我县实际，会同县卫生健康局于 5 月 26 日印发了《关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治工作方案》，成立以县卫健局和医保局主要领导为组长的领导组，切实加强对卫生和医保领导突出问题系统治理工作的组织领导。同时，组织召开全县医疗保障工作会暨重点行业领域突出问题医保系统治理工作会、医保专家评审工作会、党风廉政建设分析会、关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击

　欺诈骗保行为整治等工作会，组织本单位行政执法人员进行通用法律知识培训，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月” 活动，严格实施医保经办业务内控制度，确保医保领域突出问题系统治理工作顺利开展。

　（二）明确目标任务

　将医保领域突出问题系统治理工作与泸州市国家级基金监管方式创新试点、医保基金专项治理等工作紧密集合，聚焦医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，坚持全覆盖检查和随机抽查相结合，以定点医疗机构和医保经办机构为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规违约行为专项治理。同时，切实强化系统治理工作的宣传引导，面向社会公开欺诈骗保投诉举报电话，明确举报奖励措施，提高群众参与度，形成全社会共同参与系统治理工作的浓厚氛围。

　（三）强化案件查处

　利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，通过现场查看、病人回访、抽查病历、药品和医用耗材购销存核对等方式开展“拉网式”筛查。对检查中发现的违法违规违约行为依照医保服务协议和相关法律法规严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检

　监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关进一步处理。

　（四）工作成效明显

　1.查处违规违约行为情况

　2020 年以来，我局抽查 XXX 家定点医疗机构，第三方检查组抽查 XXX 家医疗机构，目前已处理 XXX 家医疗机构（其中移送县纪委监委 XXX 家），其余 XXX 家定点医疗机构正在进一步处理当中，共计追回或拒付违规金额 XXX 万元；办理参保个人的欺诈骗保案件 XXX 起，移送公安机关 XXX 起，追回涉案医保基金 XXX万元。根据群众举报查实医药机构违规行为 XXX 起（涉及医保基金 XXX 万余元，追回或拒付 XXX 余万元）。

　2.医疗机构开展自纠自查工作情况

　从 2020 年 4 月 25 日至 6 月 25 日共有 X 家定点医院、X 家定点卫生站上报了自查自纠报告，此次定点医疗机构自查自纠问题共涉及医保金额 X 万元（其中 X 医院退款 X 万元）。

　医疗机构自查自纠存在的主要问题：一是无指征检查、化验问题，涉及 X 人次、X 万元；二是重复收费问题，涉及 X 人次、

　X 万元；三是无指征治疗问题，涉及 X 人次、X 万元；四是超医保支付政策范围问题，涉及 X 人次、X 万元；五是超标准收费问题，涉及 X 人次、X 万元；六是卫生站常用药品进销存不相符问题，涉及 X 例、X 万元；七是购销存不规范问题，涉及 X 例、X万元；八是分解收费问题，涉及 X 例、X 万元；九是套餐式检查、化验问题，涉及 X 人次、X 万元。

　三、基金监管工作中的一些探索

　（一）构建医保基金防控预警机制

　我局从 7 月起将每月对定点医疗机构基金总额、住院人次、次均费用等重点指标进行监控，定期对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出使用情况分别发出黄色、橙色、红色三个级别预警信息。对费用支出不合理的定点医疗机构，约谈单位主要负责人，视情况暂缓拨付次月医保基金，促使医疗机构分析原因，遏制不合理费用增长，采取有力措施，确保医保基金安全。

　 （二）全面深化部门联动监管合作

　加强医保、公安、卫生健康、市场监管等部门协作，不定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动

　和大案要案查处、通报。同时，建立医保“黑名单”机制，充分发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。

　（三）探索建立医药行业自律内控机制

　针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组织的自律作用，首先在民营医疗领域，指导建立行业《自律公约》《执业守则》等制度，组织工作组对定点医药机构执行医保政策、规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研究并提出有效意见建议，切实提高医保基金的使用效率。

　（四）内部会商机制

　基金监管与审核管理相关人员每月定期开展一次工作座谈会，根据基金监管大数据分析、医保智能审核系统中存在的疑点数据及时进行会商，对存在疑点数据问题的医药机构给予预警警示，并将疑点数据作为下一步行政检查的参考依据。

　四、工作中存在的不足

　（一）定点医药机构违规违约行为较多

　 1.“四个合理”原则执行不严格。主要存在入院指征把握不严格，过度检查、用药不规范、医保限制用药不规范、过度使用中医非药物治疗项目等问题。

　2.就医管理、对码管理不规范。一是个别医疗机构以减轻群众医疗负担为由，存在“减免个人自付费用”等问题，涉嫌诱导住院；二是未实时办理入出院手续，上传医保信息不及时，信息采集不完整；三是相关病历文书书写及归档不及时，部分签字不完整，费用清单、报销情况告知不透明；四是对码错误。

　3.药品、耗材购销存台账管理不规范。部分医院仍然存在药品、耗材购销存台账管理不完善，不能实时反映购销存状况，分院的定点医院购销存台账管理薄弱，未整体纳入院本部管理。

　4.乡镇卫生院对辖区内村级医疗机构监督管理职责不到位。一是日常监管薄弱，对医保政策培训不到位；二是医疗质量、药品采购、物价执行、日常报账管理涣散；三是一般诊疗费资金管理不规范，部分乡镇卫生院考核方案不明确、划拨滞后。

　（二）医保监管力量和专业水平不足

　1.近年随着定点医药机构逐年增多，业务量和业务范围也在逐年增大，但医保监管力量在实际监管工作中各种矛盾和问题愈加凸显，监管领域人员有限与监管对象骤增之间的矛盾突出。

　2.监管人员专业水平的局限性与临床实践中病种纷繁复杂、定点医疗机构违规方式变幻莫测、医疗审核难度加大之间的矛盾突出。

　五、下步工作打算

　一是落实构建医保基金防控预警机制，着力医保大数据疑点数据筛查，结合内部会商机制的运行，减少医疗机构“四个合理”原则执行不严格问题的发生。

　二是深化部门联动监管合作，会同卫生健康、市场监管等相关部门开展规范医疗服务行为联合专项检查，加强定点医药机构内部管理，规范医疗服务、药品、耗材购销存台账管理。

　三是组织开展行政执法方面法制培训，提升行政执法人员执法水平；成立综合专家组，借鉴医疗机构“远程会诊”模式，认定复杂性问题。

　四是按照市局部署，指导、督促医疗机构深入自查自纠，并根据情节及时分类处理，促使各医疗机构从被动接受管理向主动实施管理转变。

　五是采用多种方式加强“打击医保欺诈骗保”宣传，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对发现的违法违规行为依据泸州市医疗保障服务协议和法律法规进行严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。

　汇报完毕，不当之处敬请批评指正！

推荐访问:医保局整治医疗领域突出问题工作方案 医保 突出问题 整治