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【摘 要】 目的：探讨基于“互联网+”的出院高血压患者“5+1”医护患协同延伸管理模式的运行效果。方法：选取2018年1月至2018年11月本院心内科88例高血压出院患者，随机分成对照组和观察组各44例。对照组实施出院后定期电话随访和短信群发科普延伸管理模式，观察组实施基于“互联网+”基础上的“5+1”医护患协同延伸管理模式。跟踪研究对比患者出院后6个月的血压控制水平、身体质量指数（BMI）、高血压治疗依从性和自我管理达标率。结果：出院时两组患者血压和BMI比较无明显差异（P>0.05）;出院后6个月回访，观察组患者血压及BMI明显低于对照组;观察组患者按时服药、合理饮食、控制体质量、自测血压和定期门诊回访方面的治疗依从性和自我管理达标率明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过互联网对高血压出院患者实施“5+1”医护患协同延伸管理模式，患者血压血脂控制理想，身体质量指数明显改善，高血压治疗依从性和自我管理能力明显提高。
【关键词】 高血压;出院患者;互联网;医护患协同;治療依从性;自我管理
文章编号：WHR2019045021
[Abstract] Objective：To explore the operation effect of the “+1” medical nurse-patient collaborative extension management mode based on “Internet +”. Methods： Eighty-eight patients with hypertension who were discharged from our department of cardiology from January 2018 to November 2018 were randomly divided into control group and observation group. The control group implemented regular telephone follow-up after the discharge and SMS extended science popularization management mode. The observation group implemented the “5+1” medical and patient cooperative extension management model based on “Internet +”. The follow-up study compared blood pressure control， body mass index （BMI）， hypertension treatment compliance， and self-management compliance rates at 6 months after discharge.Results： There was no significant difference in blood pressure and BMI between the two groups at the time of discharge （P>0.05）. After 6 months of discharge， the blood pressure and BMI of the observation group were significantly lower than those of the control group. The patients in the observation group took the medicine on time， rational diet， weight control， and self-treatment. The compliance and self-management compliance rates of blood pressure and regular outpatient visits were significantly better than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Through the Internet， the “5+1” doctor-patient collaborative extension management model was implemented for patients with hypertension discharge. The patient"s blood pressure and blood lipids were ideally controlled， the body mass index was significantly improved， and the compliance and self-management ability of hypertension treatment was significantly improved.
[Key words]Hypertension; Discharged patients; Internet; Medical care collaboration; Treatment adherence; Self-management
高血压是心血管疾病中可导致心力衰竭、肾功能衰竭及卒中的主要危险因素，受居民饮食结构和不良生活习惯的影响，高血压疾病高发人群已经从老年群体逐年趋向于年轻化[1]。为贯彻执行“十三五”护理事业发展规划精神，在出院患者对延伸护理服务高需求的背景下，延伸护理服务在各级医院已初步开展起来，基本覆盖高需求病种，内容和形式较为多样。延伸护理服务需结合患者的疾病情况和个人因素，为其制定个体化的延伸护理服务方案并加以统一管理，以保证服务过程中的质量控制和服务效果[2-3]。本院内科护理组不断探索和完善对出院患者的延伸护理服务模式，做好对出院患者的有计划和针对性的跟踪管理和回访，有效提高了患者自我管理水平和遵医行为。现将2018年1月至2018年11月实施的“互联网+”的出院高血压患者“5+1”医护患协同延伸管理模式运行情况进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2018年11月徐州市贾汪区人民医院心内科88例高血压出院患者，随机分成对照组和观察组各44例。纳入标准：1）患者临床诊断符合世界卫生组织（WHO）统一的国际高血压诊断标准[4]，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg;2）患者沟通交流正常，初中及以上文化程度，拥有并会使用4G智能手机且拥有网络条件;3）患者身体质量指数（BMI）测量均≥28kg/m2，无心、肝、肺、肾等重要脏器合并症;4）入组患者均知情同意。对照组男26例，女18例;年龄为27～89岁，平均年龄（58.32±10.24）岁;平均BMI指数（31.22±2.59）kg/m2。观察组男27例，女17例，年龄为26～90岁，平均（59.16±11.14）岁;平均BMI指数（32.31±2.89）kg/m2。两组患者一般资料比较无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 成立出院患者延伸护理服务小组，由护士长、护理组长和责任护士共同组成，建立科室出院患者短信服务平台：1）于患者出院前1日，登记联系方式，向患者发放高血压相关知识、饮食、合理运动、正确用药指导和疗效观察等内容的健康教育手册，指导患者进行自我血压监测操作方法，讲解血压升高的临床表现及应急处理措施，以及如何避免血压升高因素的方法等[5]。2）患者出院后第1个月，小组指定1名专职护士进行每周1次电话回访，每人次电话回访时间要求10～15min，并通过手机短信服务平台群发方式发送高血压相关知识及注意事项，并提醒患者定期门诊随访，必要时为患者预约专家门诊;3）患者出院第2月起至第6个月期间，每月1次电话回访并发送短信回访。第6个月通知患者门诊复诊监测血压血脂及BMI水平，并发放问卷调查表，进行高血压相关知识掌握情况及遵医行为情况评估。
1.2.2 观察组 实施“互联网+”的出院高血压患者“5+1”医护患协同延伸管理模式：1）采取“互联网+”微信平台公众号管理模式，于患者出院当天指导其扫码加入微信群，出院后由专职护士每周2次定时向微信群发送高血压相关知识、饮食、合理运动、正确用药指导和疗效观察等内容的科普内容，科普内容包括文字、图片、视频、PPT等形式。2）在微信群定期发送高血压专病科普知识的同时，寻求同伴支持管理模式，组建“5+1”医护患协同延伸慢病管理服务团队，由本院内科医生和护士、营养师、药师，邀请1名社区全科医生和1名疾病控制慢病管理专家组成。团队成员全部纳入微信群，随时接受和解答患者咨询和提问。3）每个月组织一次“高血压俱乐部”活动， “5+1”医护患共同参与，职责分工：内科医生和全科医生负责评估患者整体全科，制定管理计划，承担健康教育讲师。护士负责定期随访、监测和健康教育，营养师负责指导患者饮食、运动、戒烟限酒。药师提供个体化递进式药学干预服务，指导患者科学、合理服药。慢病管理专家负责帮助患者制定个体化管理方案，并指导患者正确执行。还负责患者的双向转诊工作[6]。4）基于“互联网+”的出院高血压患者“5+1”医护患协同延伸管理活动目标要达到5个重要维度：学校式高血压健康教育、家庭化血压自我监测、科学的自我管理、家庭保健管理和同伴支持，小组要围绕着5个维度优化服务内容并拓展服务领域[7]。
1.3 观察指标
1）患者出院当天、1个月和6个月，由同一组责任护士向患者发放并回收《高血压患者住院期间疾病相关知识掌握情况调查表》，调查表项目内容：疾病基础知识、高血压饮食、所服用药物作用、监测血压重要性及血压升高诱因等知识掌握情况、体质量的自我管理控制、定期专家门诊回访。将完全做到及基本做到列为治疗依从性和自我管理达标，偶尔做到及完全做不到列为治疗依从性和自我管理不达标。2）血压控制达标标准为<140/90mmHg，身体质量指数达标标准BMI<28kg/m2。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2 检验，两组计量资料比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血压和BMI控制水平比较
出院时两组患者血压和BMI控制水平比较无明显差异（P>0.05）;出院6个月回访，观察组患者血压及BMI数值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 出院1个月和6个月回访时高血压治疗依从性和自我管理达标率比较
出院1个月时，观察组患者高血压治疗依从性和自我管理水平明显高于对照组，6个月回访，观察组达标率提升幅度明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
卫生部《“十三五”护理事业发展規划（2016-2020）》提出，要进一步改善护理服务举措，以更加贴近群众多样化、多层次的健康服务需求为出发点，主动适应社会经济发展、疾病谱变化、人口老龄化和生育政策调整的新形势，推动护理服务逐渐延伸至社区和家庭，积极探索医养结合，为群众提供老年护理、慢病管理、长期照护、康复促进、临终关怀等服务。持续推进优质护理服务，普遍实施责任制整体护理，为群众提供专业、规范、人性化的护理服务[8-10]。
当前，基层医院延伸护理服务现状为缺乏专业的照护团队，在人力资源、学科配置、护士认知、护士能力等方面仍存在不足。在今后的规划和建设中，可设立延伸护理岗位，制定延伸护理护士资质准入标准，培养高层次、专科化的延伸护理护士，并探索多学科团队在延伸护理服务中的最佳合作模式。还需加强延伸护理服务中的信息化建设，加快建立完善的医院社区双向转诊制度，加大对社区医疗机构在人力、技术和资源上的投入，改善社区卫生力量薄弱的现状，使其在急性后期与长期医疗照护中起到关键作用。从发展的角度，还需针对延伸护理服务制订相应的法律法规、收费政策与医保政策，方便延伸护理服务的管理、实施和推广[11-12]。
本研究中，通过对高血压出院患者为期半年的“互联网+”的“5+1”医护患协同延伸管理模式践行，患者血压血脂控制理想，身体质量指数明显改善，治疗依从性和自我管理能力明显提高，生活质量得到提升，说明该模式具有非常高的可执行性，也非常受到高血压患者的欢迎。
参考文献
[1] 许向东.某区居民主要慢性病患病及其危险因素分析[J].中国农村卫生事业管理，2015，35（07）：896-899.
[2] 汪晖，杨纯子，徐蓉，等.46所综合性医院出院患者延伸护理服务需求的调查分析[J].护理学杂志，2015，30（09）：93-95.
[3] 杨纯子，汪晖，徐蓉，等.我国二级、三级医院临床护士延伸护理服务认知情况的调查研究[J].护理研究，2016，30（03）：867-871.
[4] 康娟.我国高血压病的现状和流行趋势[J].心理医生，2015，21（18）：229-230.
[5] 樊宇华.个体化健康管理及随访对原发性高血压患者高血压相关知识、态度及行为的影响[J].医学临床研究，2017，34（34）：2076.
[6] 谷峰.全科医生团队健康管理模式对社区高血压患者血压达标经验分享[J].中国社区医师，2016，32（10）：177-178.
[7] 孙利娅.社区护理管理式健康教育对高血压防治的效果观察[J].中国卫生产业，2017，14（05）：44-45.
[8] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.全国护理事业发展规划（2016-2020年）[J].中国护理管理，2017，24（01）：1-5.
[9] 单玫，谭杰，卢九星，等.我国护理队伍在健康产业发展中存在的问题和建议[J].医学教育管理，2017，03（01）：11-15.
[10]肖瑛琦，郑思琳.我国延续护理发展现状与問题分析[J].中华现代护理杂志，2016，22（02）：149-152.
[11]陈江琼，刘婷婷，张迎迎，等.天津市养老机构护理人力配置及专业培训现况调查[J].护士进修杂志，2017，32（15）：1386-1389.
[12]屈欢，姜桂春，董雯.护理学科发展及人力资源现状调研分析与思考[J].中国护理管理，2016，16（08）：1086-1091.