【摘要】 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。
【关键词】 ICU； 危重病； 肠内营养； 实施方法
中图分类号 R459.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）24-0158-04
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.24.090
危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。
1 危重症患者的代谢变化
1.1 三大营养物质
分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。
1.1.1 葡萄糖 由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。
1.1.2 蛋白质 分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。
1.1.3 脂类 重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。
1.2 水和电解质
在代谢抑制期，普遍存在血容量不足，机体对此的最初反应为减少皮肤、脂肪组织、肌肉及内脏器官的供血，从而保证心脑的灌注。损伤后抗利尿激素和醛固酮释放增加，出现少尿及钠、碳酸氢盐分泌减少，导致代谢性酸中毒和组织输氧障碍。损伤或复苏后的最初几天，血管通透性和间质压力升高导致细胞内液和外源性补充的液体聚集于细胞外第三间隙，大多数患者出现水肿。
1.3 内分泌反应
皮质醇、促甲状腺激素、生长激素、催乳素等水平升高。
2 营养评估
所有重症患者必须进行营养评定，然而，大多数传统的营养评定指标对疾病、创伤、感染和炎症反应均不具有特异性，故需要谨慎地解释其适用性及可能的缺陷。
2.1 人体测量值
体重指数（body mass index，BMI）：22 kg/m2
2.2 血清蛋白
包括白蛋白、C反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白等，危重症患者的血清蛋白常受疾病或潜在疾病的严重程度和营养不良的影响而发生异常。血清白蛋白<3.5 g/L或前白蛋白<16 mg/dl为营养不良；持续低白蛋白血症往往提示危重症患者预后不良，且血清白蛋白水平与病死率和发病率的升高密切相关[7]。视黄醇结合蛋白和前白蛋白更新速度快、半衰期短，是衡量危重症患者营养是否有效、营养摄入量是否充足的最佳指标[8]。C反应蛋白是机体对创伤反应的标志物，通常与感染和炎症相关。
2.3 其他方法
氮平衡测定、间接测热法、主观全面评定。
3 EN的优势
实验和研究证实针对重症患者的营养支持，实施EN比肠外营养（parenteral nutrition，PN）有更多的优势[9]。PN最明显的优势在于它对胃肠道功能无要求。然而，胃肠道不仅是一个消化吸收器官，更是一道阻挡细菌和肠腔内毒素的有效屏障。它是由新陈代谢快速的肠上皮细胞、杯状细胞分泌的粘液及大量的淋巴组织聚集而成，阻止病原体侵入，是机体自然免疫系统的重要组成部分[10]。若肠腔内营养物质缺少和缺血将导致肠屏障功能受损。实验表明，只给予大鼠PN，它们的近端小肠黏膜基质在一个星期内减少近50%，并伴通透性增加[11]。
相对PN，EN则被认为能更好地保持胃肠道的免疫功能。实施EN时，食物直接接触肠壁，为肠上皮细胞氧化提供了底物，并通过肠道营养效应促进激素分泌，刺激肠道细胞新陈代谢及发挥效应，从而减少细菌易位及其他并发症[12]。而且，EN时内脏和粘膜的血流量增加，预防低灌注的发生，改善肠道各层血流和氧输送。此外，EN会刺激肠道蠕动和胆汁分泌，胆汁中富含分泌性IgA，有助于减少细菌的粘附。Stewart等[13]报道，与传统管理方式相比，结直肠切除吻合术后尽早（4 h内）给予经口喂养的患者更早出现肠道蠕动，能更早地耐受饮食。易静等[14]一项针对重症胰腺炎患者的研究表明，EN组比PN组的患者住院时间短、并发症减少。一旦确定重症患者需要进行营养支持，则首选EN。如果不能实施，则立即开始PN。