【摘要】 目的 探讨阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗在不稳定型心绞痛（UA）各危险分层中的临床疗效、安全性及心血管事件的发生率。方法 选择诊断明确的UA患者120例，随机分为治疗组（60例）和对照组（60例）。对照组采用阿司匹林、低分子肝素及抗心绞痛药物治疗；治疗组在以上治疗的基础上加用氯吡格雷，观察用药4周后两组的临床疗效、两组治疗前后心绞痛发作频度及持续时间。结果 与对照组比较，治疗组能有效控制心绞痛，明显改善症状，心绞痛发作频度及持续时间明显改善（P<0.05）。结论 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗在UA各危险分层组中的疗效肯定且安全，并可降低心血管事件的发生率。
【关键词】 不稳定型心绞痛； 阿司匹林； 氯吡格雷
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.027
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）患者冠状动脉造影大部分有不稳定斑块或血栓存在，极易发展为急性心肌梗死［1］。将UA进行危险分层，对制定治疗策略、判断预后有积极意义。2008年2月~2010年12月笔者应用氯吡格雷、阿司匹林联合抗血小板治疗UA，观察在UA各危险分层中的临床疗效、安全性及心血管事件的发生率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 UA患者120例中，男79例，女41例。年龄58~76岁，平均（64.3±9.2）岁。符合不稳定型心绞痛确诊标准的60例患者，均符合中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》诊断标准［1］，并进行心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查，排除急性心肌梗死。入院后随机分为治疗组和对照组,每组各60例。
1.2 治疗方法 对照组给予阿司匹林300 mg，1次/d，3 d后改为100 mg，1次/d，长期服用；低分子肝素钙5000 U，腹部皮下注射，每12 h 1次，连用7 d。治疗组在此基础上加用氯吡格雷，首剂300 mg，以后75 mg，1次/d，连服1~3个月。两组酌情给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂及控制血糖、血压、调脂等其他相应治疗，两组基础用药情况无差异。入院后均检查凝血时间、血小板计数、血常规，以后每隔2周复查1次。对出院患者进行门诊随访。
1.3 观察指标 观察用药4周后心绞痛控制程度（心绞痛发作次数、硝酸甘油用量、心电图ST-T变化）、心血管事件（非致死性心肌梗死、需急性血运重建、难以控制的心绞痛）的发生率及实验室监测指标（出、凝血时间和血小板计数、血常规）。
1.4 疗效标准 心绞痛发作次数和持续时间减少80%以上的为显效，减少50%以上为有效，低于50%为无效；心电图恢复正常为显效，ST段改善≥50%或T波转为直立为有效，达不到上述标准为无效。显效+有效合计为总有效。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 治疗4周后心绞痛疗效分析 治疗组心绞痛缓解显效率为63.33%，总有效率为86.67%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后心绞痛发作频度，持续时间分析比较 治疗后两组患者心绞痛发作次数，持续时间均比治疗前明显减少（P<0.05），治疗后治疗组的疼痛次数与持续时间少于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 心电图改变情况比较 治疗组显效24例，有效24例，无效12例，总有效率为80%；对照组显效12例，有效16例，无效32例，总有效率为46.7%。治疗组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。
2.4 4周后两组相关实验室指标监测情况 治疗4周后两组相比，对出、凝血时间及血小板均无显著影响（P>0.05）；两组均未出现白细胞降低、出血、皮疹、药物过敏等不良反应。
2.5 不良反应 注射部位皮下瘀斑Ⅰ组1例，Ⅱ组2例；牙龈出血两组各1例；两组均无血小板减少、皮疹、药物过敏，无严重出血发生。
3 讨论
UA是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。不稳定斑块的特性、斑块裂隙或破裂及随后的血小板聚集、凝血机制增强、抗纤溶功能减弱、缩血管作用增强或冠状动脉痉挛、血栓形成等，是不稳定心绞痛的主要病理基础，也是急性冠心病事件发生的原因［2］。Mizuno等［3］在急性冠状动脉缺血患者进行血管镜检查时，发现UA以灰白色血栓为主，认为冠状动脉狭窄处的血小板聚集在导致急性冠状动脉综合征的事件中起了初步的、主要的作用。故对UA患者进行抗血小板治疗是合理而必要的。目前，应用阿司匹林加低分子肝素已成为UA的常规治疗［4］。氯吡格雷为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，通过选择性抑制ADP与血小板膜受体的结合，阻止血小板聚集所必需的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的表达，从而达到阻止血小板的激活和不可逆地抑制血小板聚集的目的。文献［5］研究表明了多靶点抗血小板治疗非ST段抬高急性冠脉综合征获益增加，接受氯吡格雷治疗的高危非ST段抬高急性冠脉综合征患者，24 h的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34%，氯吡格雷组致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中概率没有增加。本研究结果表明，UA患者中、高危险组中，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷使临床症状改善的总有效率分别提高了17%和22%，差异有统计学意义（P<0.05），心血管事件的发生率均下降16%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗在UA各危险分层中疗效肯定，并可降低心血管事件的发生率，优于单用阿司匹林。而在UA高危险组中，治疗组与对照组心血管事件发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。药物联合治疗观察期间，两组病例经监测出、凝血时间及血小板均无显著变化，无出血、皮疹、药物过敏、白细胞减少等发生，说明联合用药是安全的。观察表明，对于UA高危险组患者，在药物治疗不能控制症状或心绞痛发作时伴有血流动力学障碍等情况下，应及早进行冠状动脉介入干预。
总之，在常规治疗的基础上，阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛临床疗效显著，能显著缓解心绞痛，明显减少心绞痛发作次数与持续时间，疗效确切，且不良反应少。
参 考 文 献
［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，28（6）:409.
［2］ 胡大一，马长生.心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社，2002:107.
［3］ Mizuno K，Satumura K，Miyanmot A，et al.Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，1998，326（14）:287.
［4］ 薛荣元，孔祥明.冠脉血栓形成新模型与抗栓剂影响——阿司匹林、肝素、蝮蛇抗栓酶的作用比较［J］.中国基层医药，2004，11（6）:742.
［5］ CURE Study Investigators.The clopidogrel in unstable angina to prevent vecurrent events （CURE） trial programme; rationale， design and baseline characteristics including a metaanalysis of the effects of thienopyridines invascular disease［J］.Eur Heart J，2000，21（6）:2033.
（收稿日期：2011-12-01）
（本文编辑：连胜利）