关键词 不稳定型心绞痛 低分子肝素 阿司匹林 氯吡格雷
不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的心绞痛，是急性冠脉综合征（ACS）的一种［1］。目前低分子肝素和阿司匹林已成为治疗UAP的标准［2］，本研究旨在探讨在低分子肝素和阿司匹林标准治疗的基础上加用新型的抗血小板的药物-氯吡格雷治疗不稳定心绞通患者100例，结果报告如下。
资料与方法
按世界卫生组织（WHO）制定的《缺血性心脏病的命名和诊断标准》，并符合卫生部制定的《心血管系统药物临床原则》中的冠心病心绞痛的诊断标准。2004～2008年收治UAP患者100例，男72例，女28例，年龄35～75岁，平均51.4±8.7岁，符合UAP诊断标准，排除非ST段抬高AMI（NSTEMI）。有以下情况排除：①1个月内出血史，活动性消化性溃疡；②血小板＜100×109/L；③严重肝、肾功能损害；④有抗凝抗血小板禁忌者。根据2000年美国ACC/AHA和欧洲心脏病学会（ESC）危险分层，本组低危36例，中危38例，高危26例。根据患者入院顺序随机分对照组和治疗组。对照组50例，治疗组50例，两组在年龄、性别、危险分层等方面均具有可比性，差异无显著性（P＞0.05）。
治疗方法：对照组采用常规方法，异舒吉50mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，低分子肝素钙6000U，每12小时皮下注射1次，应用1周，同时给予口服阿司匹林100mg，1次/日，消心痛 10mg，3次/日，立普妥20mg，每晚1次；治疗组在常规治疗的基础上加用氯吡格雷75mg，1次/日。观察各项指标，进行疗效判定。
观察指标：用药前后心绞痛发作频率（次/周）、疼痛持续时间（分钟）、心电图、肝肾功能、血小板（PLT）、胆固醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）、C-反应蛋白（CRP）等临床指标的变化，以及治疗期间的不良反应。
疗效判定标准：主要根据心绞痛发生次数，心电图，遇到严重出血倾向转上级医院搭桥手术的停药。①显效：劳力型心绞痛改善＞Ⅱ级，静息时心电图恢复到正常或大致正常；②好转：劳力型心绞痛改善＞Ⅰ级，静息时心电图压低的ST段在治疗后恢复0.5mm以上但未达到正常水平，主要导联T波变浅＞25%或T波由低平变为直立。自发型心绞痛或初发性心绞痛：①显效：心绞痛完全控制心电图改善同上；②好转：心绞痛次数减少，心电图改善。③无效：劳力型心绞痛无改善，静息心电图无改善，与发作前相同，统计学方法，计算用（X±S）表示，采用t检验。
统计学方法：采用EXCEL软件系统进行统计学处理，所有数据均以均数±标准差（X±S）表示，根据数据资料的性质，分别采用t检验或X2检验，（P＜0.05）为差异有统计学意义。
结 果
两组患者有效率比较：氯吡格雷组显效36例，好转11例，无效3例，总有效率94%；对照组显效26例，好转13例，无效11例，总有效率78%。两组患者总有效率的比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见氯吡格雷组的疗效优于对照组。治疗服药期间两组患者均无特殊不适，未发现明显不良反应，无皮肤瘀斑、胃肠道出血及肝肾功能损害等。
讨 论
不稳定心绞痛与急性心肌梗塞同为急性冠脉综合征，发病机制有相同之处，与稳定型心绞痛相比更易出现心机梗塞，据报道，大约30%的不稳定心绞痛在3个月内发生心肌梗死，所以应积极治疗，目前认为发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集、血栓形成及冠状动脉收缩，引起冠状动脉不完全闭塞。近年来已肯定了抗血小板治疗在UAP治疗中占重要地位，阿司匹林（ASA）作为UAP的基础抗栓治疗已广泛应用于临床，而氯吡格雷作为新一代的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，能选择性的与血小板表面腺苷环化酶偶联的二磷酸腺苷受体结合，防止ADP介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，产生抑制血小板聚集可减少血管内血栓形成，主要通过：①抑制ADP诱导的血小板活化；②抑制血小板释放血清素，减少血小板膜上纤维蛋白原受体的暴露等机制来抑制血小板激活。故两者合用能从不同的途径抑制血小板的活化和聚集，改善UAP症状，减少AMI的发生；同时还能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的预后［3］。氯吡格雷对无ST段抬高的ACS病人有良好的作用。它可以使心血管性死亡、心梗或卒中的联合终点显著降低达20%，效果优于阿司匹林；因与阿司匹林作用途径不同，两药合用效果更佳［4，5］。国内有类似报道［6］。本研究观察到UAP患者早期应用氯吡格雷能明显改善临床症状（P＜0.05）、对改善ST段压低明显优于对照组（P＜0.05），本研究还观察到治疗组在观察期间内较对照组能降低心肌梗死的发生率和死亡率，但由于样本量少没有达到统计学意义，且出血及胃肠道症状等不良反应无明显增加，说明UAP在阿司匹林的基础上应用氯吡格雷能产生叠加的益处，且安全性不变。
参考文献
1 戴倩,王俊.不稳定性心绞痛治疗进展［J］.疑难病杂志,2007,6（8）:505-508.
2 Theroxs P,Waters D,Qiu S,et al.Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina.Circulation,1998,88（5）:2045-2048.
3 赵水平,胡大一,主编.心血管诊疗指南解读［M］.北京:人民卫生出版社,2004:26-88.
4 CAPRIE steering committee.Arandomized,bli nded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic evenls.lancet,1996,348:1329-1339.
5 The CURE Trial Investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J Med,2001,345:494-502.
6 柴志勇.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛.医学杂志,2005,14（2）:160-161.