【关键词】 自发性食管破裂并食管胸膜瘘；诊疗；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.526 文章编号：1004-7484（2012）-08-2836-01
自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。大多数病人先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。其发生率为0.016%，但其死亡率却高达25%-100%[1]。自发性食管破裂并发食管胸膜瘘在临床上较为少见，在诊疗时易漏诊和误诊，且其并发出现严重的肺部和胸腔感染，需要行针对性的有效治疗措施和专业的护理。我院于2011年9月成功救治和护理了1例自发性食管破裂并食管胸膜瘘患者，现将该患者的诊疗护理措施及其体会总结如下：
1 临床资料
1.1 患者男，汤××，57岁，住院号：05701138。因“发热、上腹痛、胸痛1天”就诊我院门诊CT：右侧液气胸伴右肺膨胀不全，左肺内条索状影，左侧少量胸腔积液，双肾囊肿，主动脉未见异常。初步诊断：①右侧液气胸；②I型呼吸衰竭；③代谢性酸中毒；④2型糖尿病；⑤低蛋白血症。于2011-9-26入住我院呼吸内科。既往史：有“糖尿病”史1年余，未系统治疗。否认“高血压、冠心病”病史。否认“肝炎、结核”病史。否认外伤及手术史。否认过敏史及输血史。入科查体：P：122次/分，BP：110/60mmHg，去甲肾上腺素维持血压，Sp02：72%，神清，精神差，全身皮肤温暖，湿润，粘膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射存在，面罩吸氧，自主呼吸浅快，未见口唇紫绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。左肺及右上中肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音，右下肺呼吸音未及。心音低钝，律齐，未及杂音。腹平，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不理想，叩浊音，移动性浊音（-），肠鸣音弱，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧巴氏症（-）。
1.2 辅助检查 血常规：WBC22X109/L；NE7.8X109/L；生化：谷草转氨酶：218U/L；谷丙转氨酶：107U/L；谷氨酰转酞酶：38U/L；碱性磷酸酶：175U/L；总蛋白：58.2g/L；白蛋白：25.4g/L；未结合胆红素：11.0Umol/L；结合胆红素：18.0Umol/L；肌酐182Umol/L；乳酸脱氢酶：12004U/L；血尿素：16.6mmol/L；血气分析示代谢性酸中毒、乳酸酸中毒。心电图：窦性心动过速。胸部CT：右侧液气胸伴右肺膨胀不全，左肺内条索状影，左侧少量胸腔积液。
1.3 诊疗经过 在呼吸科给予完善相关检查，予头孢噻利、依替米星抗感染治疗。给予营养支持，控制血糖，纠正缺氧及酸中毒，监测生命体征，防治并发症。患者病情无明显缓解，渐出现胸痛加重，憋喘、烦躁明显，伴血压、脉氧下降，考虑存在感染性休克可能，给予加强抗感染、扩容、维持血压、呼吸支持等治疗。并急请胸外科会诊，放置右侧胸腔闭式引流管，引流出黑灰色恶臭液体700ml。因病情危重，转入我科进一步治疗。血气分析示代谢性酸中毒，乳酸酸中毒。后行造影检查证实食管胸膜瘘。最终诊断：①食管胸膜瘘、脓气胸；②感染性休克；③2型糖尿病。入室后给予呼吸支持、扩容、升压药物维持循环，止血，加强抗感染、预防相关并发症、监测内环境维持内稳态，加强营养，利尿，保护重要器官功能等，在DSA室局麻下行食管造影示：食管胸腔瘘，予以覆膜支架置入，并经鼻腔放置胃管，右侧胸腔闭式引流并胸腔冲洗。
1.4 转归 患者生命征稳定后转呼吸科巩固治疗后好转出院。
2 护理体会
2.1 心理护理 此类患者因急性发病，多经急诊抢救后入院，心理状态不断变化，多表现为激动、烦躁不安、恐惧、焦虑、抑郁等，家属也多急躁、焦虑。所以既要向患者家属阐明病情，又要安慰患者家属保持头脑冷静。需要给予相应的心理疏导、关心、安慰、鼓励，以争取患者及家属的最大的配合。如需介入或手术，还必须认真向其介绍其目的、方式以及术后的注意事项等，消除他们对手术的陌生感，既要让患者家属理解病情的严重性、配合治疗与观察陪护，又要让家属树立治疗疾病的信心。
2.2 重症监测 密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、神志情况，以尽早发现可能出现的呼吸困难、低氧、低血压、休克等情况。
2.3 临床护理 患者入院后应立即给予吸氧，迅速建立静脉输液通路，并严密观察体温、尿量变化及体表灌注情况；及时配合医生予抗休克对症治疗。加强皮肤护理及保温。放置引流管要加强护理，及时更换敷料，观察引流管是否通畅，每2小时挤压引流管一次，防止引流管堵塞[2]，引流物的颜色、气味和量，并记录在案；注意呼吸机的使用是否正常，并记录呼吸支持参数和患者的呼吸情况，有异常及时通知医师进行调整。介入术前准备：禁食，备皮，行碘过敏试验，术前训练患者床上排便，以防术后不习惯床上排便引起尿潴留，术后观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况皮肤颜色温度询问有无疼痛及感觉障碍。由于术后常使患者产生不适感，护理人员应给解释注意事项，关心体贴患者，使患者情绪稳定配合治疗和护理。
参考文献
[1] 王其彰.食管外科[M].北京：人民卫生出版社，2005：686-692.
[2] 李玉珍，金团序.食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的护理[J].护理与康复，2010，9（2）：144-145.