[摘要] PBL教学法是一种以问题为基础的教学法，近年来在教育界受到广泛关注。本文旨在探讨如何将 PBL教学法引入超声诊断学的教学中及应用PBL教学法在充分发挥学生学习主体作用、促进基础理论与临床实践相结合等方面的意义。
[关键词] 超声诊断；教学改革；PBL 教学法
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）19-0117-03
随着科学技术的迅猛发展，医学实践对于医学专业人才的知识结构和能力素质都提出了新的要求。而超声仪器的不断更新，超声技术日新月异，使超声影像诊断学成为医学影像中的新热点。传统教学方法已经远不能适应信息时代新知识、新技术所带来的巨大冲击。以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL）正日益受到广大学生和教师的喜爱，其倡导在讨论中学习，形式是以学生为中心，教师进行引导的小组讨论式教学方法，通过把学习设置到真实的问题情境中，让学生间相互协作通过解决实际问题来进一步学习隐含于问题背后的理论知识，从而掌握正确的思考和推理方法，具备解决实际问题的技能和自主学习的能力[1-3]。作为一种崭新的教学模式，PBL教学法与传统的教学方法有着显著差异，本文通过剖析PBL教学的特点，深入探讨PBL教学应用在超声影像诊断学教学中的可行性及必要性。
1 PBL具体实施
1.1 相关教材的编写
目前，超声医学已经从形态诊断进展到功能性诊断，从诊断疾病扩展到介入治疗范围，日益受到临床医师的高度重视，其具有实时、无创、可重复性好、价格低廉等优点，成为临床医学中不可或缺的重要检查手段。越来越多的国内外学者意识到：在超声技术蓬勃发展的今天，如何运用超声诊断思维的有效模式来提高超声诊断水平是超声医师需要思考和面临的首要问题。任何现代化的仪器和先进的检测方法都不能代替医师辩证而严密的思维过程。超声诊断的正确性在相当大的程度上取决于对声像图特点的观察和分析及对其代表的解剖、病理基础的认识和理解，并且在整个过程中灵活地运用各种辩证思维方法的能力。超声有效的诊断思维模式一般包括以下几个方面的内容：整体性思维、动态性思维、层次性思维、思维的准确性与模糊性相统一、个体性思维、多维性思维。为了降低年轻医师的误诊率，缩短其成长周期，使其尽早从“看图识字”的小圈子中走出来，需培养他们形成辩证的超声诊断思维的有效模式。一旦能深刻地理解客观性、整体性、全面性、动态性、具体性等辩证思维基本原则的基础训练，并能化为自己的思维方式和习惯，就可以从本质上减少误诊率。但是，在教学实践中我们发现，传统的医学超声教学所采用的以讲授式为主的教学法多偏重于理论的传授，如何顺应科学发展和临床工作的需要提高教学质量，成为医学超声教学需面对的实际问题。超声是一种通过对解剖结构进行连续、实时、多切面扫查及动态观察为检查手段的一门技术，通过超声的声像图改变结合临床表现进行疾病的诊断。因此，超声医学的教学有别于其他课程，常规的超声图像是二维图像，而且成像方向不固定，对图像的理解和识别较为困难。普通的教学形式如老师讲解超声理论基础及不同疾病的超声表现，抽象的讲解难以理解，学生理解起来非常困难，教学效果不理想，挫伤了学生学习的积极性。在计算机技术高度发展的今天，把多媒体应用于医学教学上，开创了超声诊断学教学的新途径[4，5]。PBL教学模式可采用整合各种影像资源、集中安排教学，使影像、临床、解剖和病理相结合，学生在学习过程中形成全面、综合的影像概念，把各种影像间的联系广泛建立起来，以提高认识多方面影像的能力。超声医学具有较强的专业性，要成为一名优秀的超声专业医师，必须牢固掌握解剖学、病理学、病理生理学等方面的相关知识，同时也必须熟悉 X 线、CT、核磁共振等其他影像学检查，了解诊断学、内科学、外科学、妇产科、儿科学等各种疾病的症状体征，才能遇到问题进行系统分析，做出正确的超声学诊断与鉴别诊断[6]。因此临床知识在超声诊断中非常重要，应该鼓励和支持同学们多参加临床查房，关注临床讲座。当讲授某一疾病的超声诊断时，要从该疾病的解剖学、病理学等相关基础知识及临床特征入手，并注意和患者病史、症状体征及心电图、胸片等其他辅助检查相结合，帮助学生了解疾病的相关临床知识，并分析出现阳性超声表现的原因，使他们能够更全面地认识病变的超声图像特征，因此在编写教材时对每一种疾病采用横断面的讲解，对其超声、X线、CT、核磁共振的图像特点同时介绍，使同学们有个整体认识，使相关知识串联起来。
1.2 PBL的具体应用
超声诊断学是一门综合性很强的课程，要求学生不仅要理解超声理论基础知识，而且还要结合疾病的临床表现来认识图像，“同像异病”、“异病同像”的情况时有发生，因此要求学生不但要能够分析问题、解决问题，具备缜密的临床思维能力，而且要有丰富的临床医学知识。因此，PBL非常适用于超声教学。我们可以通过让教师首先描述一些典型病例的超声声像图特点及患者的临床表现，启发学生做出该疾病可能的超声诊断，进行逆向思维，从而反过来推断其病因及病理改变，再用所得到病因病理改变来解释超声声像图特点，同时提出相应疾病的鉴别诊断，教师再做最后的总结，这样就可以发挥以教师为主导、学生为主体的双边互动，充分调动教与学的积极性，从而改进教学效果，提高教学质量。此种教学方法改变了以往填鸭灌输式的教学方法，而变为以病案为契机，由教师潜心设计提出问题，学生主动查找资料解决问题，将所学知识运用到实践中解决问题，从而调动学生的积极性和主观性。
PBL也可在实习课前提出该次课程要讨论的临床病例及假设问题，根据超声动态和静态图片提出自己的观点、诊断及鉴别诊断，由老师适当提问和引导并归纳总结，最后让学生自己结合病例分析问题所在并归纳总结不足，提炼课程重点，通过以上步骤完成教学过程。使学生对疾病的病因及病理改变、临床表现、超声检查方法及检查内容、典型的声像图表现、鉴别诊断及其他相关影像学知识有了深刻的认识，通过师生间的互动，提高并培养学生自主学习的意识，培养学生归纳总结的能力。注重学生学习能力的培养，通过查阅文献、整理相关资料获得更多知识，使之不但更好地自主学习而且多方面的能力和综合素质得到提高。此外，活跃的讨论气氛，学生各抒己见，拓宽学生思考问题的思路和多角度思考问题的思维方式。
超声教学的特点是以图像学习为主，所以要充分重视多媒体教学的积极作用，使学生对所学理论知识能有感官认识，提高他们对图像征象的辨认和综合分析能力。首先可以提供一些典型的临床病例给学生，让学生拓宽思路把图像变化结合解剖学、病理学等基础学科展开横向地归纳、分析、总结，把所学到的理论知识运用到实际问题中去，通过纵向及横向比较，从而使学生分析和解决问题的能力得到锻炼和培养。同时还要避免简单机械地学习、记忆，注重培养学生们的逆向思维、多向思维、归纳总结等辩证逻辑思维能力，使学生具有良好的专业诊断素质及综合各种影像学的思维能力[7]。
在实习中要尽量培养学生的动手操作能力，增加学习兴趣，讲解不同脏器的诊断技巧和方法及临床超声诊断工作流程，使学生熟悉各种超声诊断仪器的性能，并掌握正确诊断的操作方法和步骤，从而逐步养成规范的超声诊断思维模式。充分利用超声工作站使学生能够同时感受多种影像检查方法的结果，做到举一反三，使学生不仅能掌握超声图像特点和疾病分析过程，而且能结合病史，将系统的理论知识与具体的图像分析紧密结合起来，充分地理解疾病的病因、病理变化及临床表现与超声声像图表现之间的关系，正确地做出疾病诊断和鉴别诊断，从而提高学生们对超声诊断的感性认识。
在实习中，可以对学生每4～5人进行分组，每组指定一位指导教师，课前布置上课时要讨论的问题，例如，肝脏占位性病变的超声诊断，学生根据要求复习相关的资料如病理、外科学及医学超声诊断学的理论知识、临床资料，上课时指导老师提供4～5份有关临床病例实例，要求学生根据所提供的病史、实验室检查，结合超声检查结果，进行可能的诊断并做出鉴别诊断，最后指导教师根据病例的病理诊断结果，再引导学生们进行讨论，做出总结，使学生更加深刻地理解不同疾病的超声图像表现。这种教学模式改变了以往老师在讲台滔滔不绝地讲、学生在课桌百无聊赖地听、结果课下毫无收获的教与学的不良状况，充分调动学生们的主体能动性，使他们的学习兴趣得到激发，团队协作精神得到充分发扬光大，主动提出问题、分析问题、解决问题的能力逐步形成，使学生们学习的主观能动性能够最大限度地发挥。
2 PBL教学效果
临床思维模式是医生根据患者症状、体征和辅助检查等临床信息，对疾病做出准确诊断的思维方式，是分析、比较、概括、逻辑等多种思维的结合[8]，临床思维模式的培养是超声医学影像教学的重要组成部分之一。如何让学生将临床特征、影像结果等进行综合分析，经过严密的临床思维过程后解决问题，这种培训过程对其今后的工作学习会产生很大的积极影响。 而PBL教学模式的应用正是为了达到此目的。将PBL教学模式应用到超声诊断教学中后，我们预期可以达到的效果如下：①将超声诊断的基础理论知识、声像图特点与临床实践密切结合，调动起学生们学习超声诊断的热情，使他们能清楚地认识到学习超声的必要性和重要性，并用所学的知识指导临床实践，从而进一步激发其主动学习的热情。②在每一个临床实际病例中学习超声学理论知识及声像图特点，丰富了教学内容，调动了学生的学习兴趣，使超声教学从传统的被动学习模式转化成主动要学的状态。③从传统教学的老师灌输到学生的主动学习，鼓励学生动手动脑，通过各种途径查找相关文献资料，自学能力得到了培养。④在病例讨论中，学生们求同存异，知识共享，思想活跃，使大家的沟通能力和团队精神得到充分发挥，这是使学生们终生受益的一种模式。⑤通过PBL教学，学生们可以把所学的超声诊断知识运用到临床诊断工作中，增强了学生理论联系实际和综合分析问题的能力，克服了以往把理论知识和临床实践相割裂的现象[9-11]。黄华兴等[12]认为 PBL 能更大程度地激发学生的学习兴趣，培养学生的团队意识，培养学生的诊疗思维，促进学生的创新创造，随着社会需求的提高，我们必须进行教学模式改革和探索，才能培养出适应需求的专业人才。在实际应用中我们发现，虽然PBL教学在总的示教课时中缩短了理论讲课的部分，但是增加了实践操作、演示及讨论的内容，学生们掌握知识的能力得到提高。这个发现提示我们实践学习的内容具有增强长期记忆性、逻辑联系性、促进理论推断及提高学习积极性等作用[13]。
3 存在的问题
作为目前医学教育改革和探索的热点，PBL教学法在实际应用过程中呈现出其独特的优势，但也出现各种各样的困难和问题：①首先是整个教学过程要求较高，教材的重新编写需要一个过程，而且与传统的教材存在很大差异，如何完美地表现出PBL教学的优势是一项艰巨的任务；②其次是传统的教学模式限制了学生们的思维，老师的授课也较为刻板、机械，但要学生适应大范围地开展PBL教学是一个循序渐进的过程[14-16]；③另外需要有一批高素质的教师队伍与PBL教学法相匹配，对教师提出更高的要求，教师不仅需要有丰富的专业知识，而且要了解各个层次学生的知识水平；④教学法仅适于小班上课，有限的师资资源很难满足多数学生的教育任务，标准化考试和病案分析等评价考核系统都需要进一步的完善[17-20]。因此，在超声诊断教学中应用PBL模式，可以将基础理论的讲授与图像诊断识别相结合，先集中讲授有关超声医学相关的基础知识，让学生学习并了解超声诊断基本的图像分析方法后进行临床病例分析、总结。
随着超声医学的迅猛发展，其与临床的联系更加密切，业已成为集诊断、治疗为一体的学科，通过对超声医学的教学方法上的一些探讨，希望能够使更多的教师学习、领悟到教学改革的重要性和必要性，改进教学手段从而提高超声医学的学习效果。
[参考文献]
[1] Mc Parland M. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psyiatry[J]. Med Educ，2004，38（8）：859-867.
[2] 崔炳权，何震宇，王庆华，等. PBL教学法的研究综述和评价[J]. 中国高等医学教育，2009，（7）：105-118.
[3] 董炜疆，臧伟进，王渊，等. 探讨PBL病案讨论中指导教师的角色和作用[J]. 中国高等医学教育，2012，（2）：5-6.
[4] 任静，赵芳. 超声医学在教学改革中的体会[J]. 江苏科技信息，2014，9（18）：86-87.
[5] 王苹，李书珍，李晓燕. 网络环境下研究性学习的探索与实施[J]. 中国电化教育，2010，（4）：102-105.
[6] 王平，李凯. 医学影像学专业超声实习带教体会[J]. 西北医学教育，2011，19（2）：413-415.
[7] 沈娟. PBL教学法在医学影像学实验教学中的应用[J].中国病案，2010，11（6）：51-52.
[8] 张瑞宏. 开设临床思维课程提高学生思维品质[J]. 中国医学伦理学，2008，（5）：143-144.
[9] 张国伟. 在高等医学院校开展 PBL教学研究的经验与总结[J]. 基础医学教育，2012，14（2）：111-112.
[10] 尹立雪. 超声医学高新技术现状和发展趋势[J]. 中国医疗器械信息，2010，16（5）：4-8.
[11] 查晓霞，常山. PBL教学法在超声诊断学教学中的应用探讨[J]. 成都医学院学报， 2009，4（2）：152-154.
[12] 黄华兴，沈力宗，肇毅，等. PBL 与 LBL 相结合在基础外科学实践教学中的应用[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2011，12（3）：227-229.
[13] 林红. 新形势下医学生实习中面临的问题及对策[J]. 中华医学实践杂志，2008，7（4）：377-378.
[14] 张辉，王效春，秦江波，等. 医学影像专业临床实践对话教学模式的探讨[J]. 基础医学教育，2012，14（8）：613-614.
[15] 许杰华，王渊，王唯析，等. 医学PBL教学改革的内容和目标剖析[J]. 中国高等医学教育，2014，（4）：57-58.
[16] 蒋涛，郑璇. 浅谈以问题为基础的教学法和影像学教学[J]. 中国高等医学教育，2009，9：101-103.
[17] Christian R，Pharm D，Jacqueline L，et al. Problem-based learing course sequence[J]. Am J Pharm Educ，2012，76（9）：179.
[18] 董炜疆，王唯析，钱亦华，等. PBL教学模式在解剖学教学中的探索和应用[J]. 基础医学教育，2011，13（3）：220-222.
[19] 张辉，王效春，秦江波，等. 医学影像专业临床实践对话教学模式的探讨[J]. 基础医学教育，2012，14（8）：613-614.
[20] 杨松，何文. 以问题为基础的教学法在超声专业研究生培养中的应用[J]. 检验医学与临床，2014，11（24）：3525-3526.
（收稿日期：2015-04-20）