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[摘要] 随着我国综合国力的提升、对外交流的深入以及教育国际化，大量的外国留学生进入我国的大学进行交流学习，对留学生的教育与培养逐渐成为我国医学教育发展的一个新的、富有挑战性的课题，也成为临床带教老师面临的一个重要教学任务。医学留学生教育面临机遇与挑战，留学生教学不应以赚钱为目的，为全世界（主要为发展中国家）培养治病救人的临床医生是严肃的，容不得一丝马虎。本研究重点介绍了笔者对留学生内科临床实习及教学查房过程中遇到的问题及应对措施，为我国医学留学生教育事业的发展献计献策。
[关键词] 留学生；医学教育；内科学；诊断学；教学查房
[中图分类号] RG42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0111-05
Teaching effect in the internship of internal medicine， clinical practice and educational ward round for oversea medical students
ZHAO Xinyan HU Doudou
Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University the Second Affiliated Medical Institution of Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] With flourishing of Chinese economy and internationalization， more and more oversea students mainly from developing countries come and study medicine in Chinese medical university. It is a new， challenging topic in the field of medical education. Medical universities for oversea students" education and tracning in China are facing with these challenges as well as opportunities. The aim of this international medical training program should not solely focus on making profit but more importantly to bring up responsible doctors for patients of their own countries. This paper shares the teaching experience in the internship of internal medicine for clinical practice and summarizes the difference between Chinese and western medical education systems so that we can make necessary improvement in training of oversea medical students and in turn to benefit for patients.
[Key words] Oversea student； Medical education； Internal medicine； Physical diagnosis； Educational ward round
目前，在我国学习的外国留学生，尤其是发展中国家的留学生越来越多，如何才能做好留学生的教育和培养是我国医学教育发展中的一个新课题，也是临床带教老师面临的一个重要任务[1-2]。为此，笔者根据工作实践，探讨了留学生教学中存在的问题及应对措施，现报道如下：
1 医学留学生教学面临的机遇与挑战
教育不应该以赚钱为目的，医学留学生教育更不应以赚钱为目的。为全世界（主要为发展中国家）培养治病救人的临床医生（西医）是严肃的、容不得一丝马虎的全新命题[3]。实际上越来越多的留学生来到中国，承载了很多意义：留学生们可以零距离地体会我国改革开放及经济建设的成果，零距离地体会中华民族的善良与热情以及我国良好的社会治安状况，弘扬与宣传我国的传统文化及价值观。实际上留学生教育打开了一扇让世界深入了解中国的窗户。这些深度交流必然促进中国改革开放事业的健康发展，促使我国与世界接轨，融入国际教育体系。
尽管各医学院校竞相开设留学生院，如雨后春笋，在此过程中有些医学院校的教学质量出现了严重问题，教育部针对留学生教学出现的问题开展了专项调查。实事求是地讲，就目前各医学高校的师资状况，能够百分之百胜任医学留学生教育的院校并不多[4]。参与教学的老师临床经验丰富，然而授课教师大多都没有经过系统的、全面的、西方式的医学教育（以英文教材为载体）是问题的关键，即中文学医要以英文授课（“赶鸭子上架”）对很多医学基础学院的教师及临床医生均是挑战。很多老师上课只会照读幻灯片上的文字，无法与学生互动交流，下课夹起教案赶紧“逃离”教室以规避回答不出学生提问的尴尬。精彩的教学内容与方法是使学生积极主动参与的必要条件，照本宣科必然无法满足学生们的需要，学生们的高期待与现实的落差导致他们的不满，甚至被欺骗的感觉，间接影响了我国的形象，不利于树立负责任大国的战略构想。因此，医学留学生教育难度大、任务重，必须谨慎对待[5]。
2 我国与西方发达国家的医学教育差距
目前我国医学教育的主要问题在于医学基础知识与临床知识的脱节。讲授医学基础课程如解剖学、生理学、生化学及病理学等科目的老师大多非临床医生，因此，能够主动把基础知识与临床意义相联系的教师不多。割裂医学基础知识与临床的联系，必然导致基础课枯燥乏味。与之相对，国外的医学教育授课教师大多有临床背景，因此，从临床角度讲授医学基础知识更加到位，更容易被学生理解并接受，自然而然地帮助医学生过渡并成长为临床医生。
我国医学教育的另一为问题为重科研轻教学。毋庸置疑，医学科学研究对推动医学事业的发展意义重大，科技创新是使我国屹立于世界的关键。然而，培养优秀的医学人才是推动医学事业发展的保障。目前的晋升制度多以发表了多少篇SCI文章为导向，教学质量占的比重很低，这使得很多老师重视科学研究，轻视医学课堂教学，真正的大专家、大教授多为医学研究而羁绊，不能亲自为学生授课实为医学教育的灾难，大师们的做人、做学问的方法是培养出优秀医学人才的保障。与之相对，西方国家教授非常重视教学，资深专家从不轻易放弃对医学生的教育，这值得我国的教育及卫生行政部门深思。
此外我国教育的普遍问题是功利性较强，拔苗助长，过于注重结果而轻视过程教育，医学教育更需要文化沉淀，育人比技术更重要，尤其是培养医学生的过程包括医学专业技能以及职业道德，即如何做一名负责任的医生。留学生的教育更该如此，医疗技术再好，医德医风不好，同样是失败的。
另外，我们应用的教材相对陈旧，这是因为我国教材更新率低，周期长。即使是再版教材重复内容也较为严重，没有及时将国际的最新指南、研究成果等内容更新入教材，这样学生学习的知识到临床阶段已经相对陈旧。与之相反，国际的教育制度非常重视教材的更新，向学生传递最前沿的医学知识。
还有，我国医学高等教育全部采用传统的三段式，即基础、临床、实习三段，这是一种由医学教学家Flexner于20世纪20年代初总结欧洲和美国医学教育办学经验教训而倡导的模式。该模式的不足为学生接触临床较晚，人为割裂了临床知识与临床实践。对于留学生而言，与患者面对面沟通的机会本来较少，加之语言不通，更不利于他们增加感性认识以提高对医学的兴趣。自20世纪60年代起美国率先将上述三段式改为两段式，即基础和实习阶段，以各种形式尽早接触临床，对他们今后的实习以及将来的临床工作都有不少裨益。由于以上原因造成的留学生临床实践机会较少是目前我国留学生教育面临的普遍问题。因此，留学生临床教育中如何改进“临床实践”关乎我们教学质量[6]。
由此可见，搞好留学生教育容不得一丝马虎，容不得急于事功，更不能拔苗助长，清楚了解我国医学教育与发达国家间的差距，可以针对这些不足下功夫，迎头赶上。
3 首都医科大学国际学院2007级物理诊断学成绩分析
2007级招收的留学生是首都医科大学国际学院的第一届，物理诊断学是留学生们接触到的第一门临床学科，更是桥梁学科，因此学校与各学院都非常重视此项工作，充分沟通、协调。物理诊断学考试分为理论部分（70%）与技能操作（30%），监考老师与带教老师为两个不同的团队，充分落实“考教分开”原则。本届学生共103人参加了物理诊断学理论及技能考试，总平均成绩为77分，其中优秀（>85分）13人；良好（70～85分）76人，及格14人（60～<70分），无不及格者。如果把理论与技能考试的成绩分别计算，有利于分析此次教学中的问题及为今后教改指明方向。见表1。
表1结果显示，留学生技能考试成绩明显好于理论考试成绩，特别是成绩达到优秀的分别为48.5%及4.9%，约相差10倍，差异有统计学意义（P < 0.05）；技能考试成绩良好的同学比例亦显著高于理论考试，差异有统计学意义（P < 0.05）。导致理论成绩与技能考试成绩相差悬殊的原因包括：其一，理论授课缺少统一的教材，即讲大课，学生们复习有些无从下手，抓不住重点；其二，授课老师英语表达能力参差不齐，很多老师照本宣科，一字不差地读幻灯，导致教学枯燥乏味，留学生不能理解诊断学的精髓；其三，与学生缺少互动，不能及时了解学生学习知识的薄弱点，日积月累，漏洞越来越大。与理论课相反，物理诊断教学是“小课”，带教老师往往深入到学生当中，手把手地纠正学生的“视、触、叩、听”手法，与学生充分沟通与交流，及时发现学习过程中的难点，多示范、多解释，学生掌握的就扎实，成绩就好[7]。
表1 首都医科大学附属国际学院2007级物理诊断学成绩分析
[n（%），n=103]
4 提高理论授课教学质量的建议
在学生与老师这对矛盾的对立统一体中，老师是主动的，占主导地位，因此学生成绩不好，老师负主要责任，没有学不好的学生，只有教不好的老师。理论授课老师必须集全学校乃至各个附属学院之力选拔，够资格的教师才能有授课资格，在授课前，试讲是必须的，授课老师所讲章节必须是该老师的主要业务方向，例如不能学心内科的去教骨科，学科跨度太大，课是上不好的。此外，国外有很多医学视频资料可以借鉴，如Kaplan系列讲座，这些讲座言简意赅，主题明确，很容易为学生理解并掌握。关于学生所用的教材不建议各学校自行编写，目前市面上的很多新编教材，质量一般，隐患很多，翻译痕迹很重，各学校应该根据自己的特点，选用国际上知名的教材为我所用，不乏是一种高效率的策略。
授课时多媒体课件务求思路清晰，插入生动的图片、照片和动画，既节省了时间，又使教学内容生动易懂，增强教学的直观性。多媒体课件切忌满篇字，无重点，老师照幻灯片一字不差地阅读，这样的理论授课很难让学生满意。授课老师需要具备较高的英语口语表达能力与听力水平，特别加强英语口语练习，对本学科所涉及的医学专业名词，要做到胸有成竹，并熟悉掌握在讲解过程中要经常运用的英语表达方式和句型，多与学生互动。另一方面，也应积极鼓励留学生系统学习中文，掌握中文有利于与患者沟通交流，更好地利用我国丰富的医疗资源[8]。
教师应该了解学生的文化背景，熟悉他们的民族与文化，消除异国文化与国情的陌生感，从而创造一个亲切、和谐的教学氛围。例如可以告诉学生巴基斯坦拥有如阿波杜斯·萨拉姆教授这样的诺贝尔获奖者，通过这样的情感教学可以激起学生们的民族自豪感与学习的积极性[9]。
5 留学生临床实习面临的困难
5.1 与患者语言沟通障碍
患者中能讲英文的人很少，绝大多数患者根本听不懂英文，尤其是带有印度语、巴基斯坦口音的英文更难理解。多数留学生无法和患者深入交流与沟通，无法获取第一手临床资料，特别是病史资料，因此无法做出正确的诊断与治疗方案，这势必会影响实习的质量。要求患者都能讲英文这是不现实的，因此千方百计提高留学生的汉语口语教学至关重要，特别是提高具有“实战”意义的汉语教学更为重要。此外，笔者尝试两种组合：其一，对于汉语基础较差的，可将留学生与我国七年制研究生结合成互助小组，留学生向中国学生学习问病史、查体等技能；中国学生向留学生学习英文与思维方式，通过这样的取长补短，收到良好的效果。其二，对于汉语基础较好的留学生，可把他们与汉语口语较差的留学生组合在一起，一起采集病史，这样可以查漏补缺，也可以收到较好的教学效果[10]。
5.2 患者不配合、不理解
由于肤色不同，文化差异，并且留学生多来自发展中国家，部分患者不愿意配合留学生工作。临床带教老师预先选择好合适的患者，做好解释工作，争取患者的最大支持与配合。同时，教育留学生要着装整洁、行为稳重、举止端庄、树立爱伤观念及行为规范，从而建立患者对自己的信任。
5.3 临床医生工作繁忙，没有认真指导留学生工作
很多留学生抱怨进入临床学习，带教老师很忙，没有时间与之沟通，留学生只能在病房闲逛，久而久之他们便放弃了临床实习，变为自学，实为无奈之举。其实“临床无处无教学”，带教老师应该与学生多沟通、多交流取长补短，共同进步。
6 临床实习与教学查房的重要性
临床实习是实现医学基础知识与医学实践技能衔接的桥梁，是医学生培养过程中一个非常重要的环节。首先临床工作要面对病情复杂的患者及随时出现的病情变化，使得临床实习成为了一个生动、形象、真实、多变的教学环境，便于学生在实践中灵活运用所学理论知识。其次，临床实践能使学生体会到角色的转换，不仅能提高医学生实践及病历书写的能力，而且能够对医德、医风进行培养。
而教学查房则是临床实习的核心部分。教学查房顾名思义，整个查房以教学为目的，从而验证医学理论，使学生从理论走向实践，最终得到对疾病的全面认识。教学查房针对典型病例、体征进行查房，让学生全面了解病情，在此基础上培养临床思维。教学查房中老师对所学知识的提问，能使学生对疾病进行系统总结及回顾，加深对知识的理解；教学查房过程中老师对所学知识的补充与扩展，能使学生对疾病的前沿进展有所了解，拓宽对疾病的认识；教学查房中老师对技能操作的演示，能使学生对操作技能进行规范化掌握，促进临床技能的提高。由此可见，教学查房是对医学生基础知识以及临床技能提高的一个重要的手段。
7 目前教学查房存在的问题
其一，带教老师的英语水平参差不齐，导致留学生对某些临床实习课程积极性不高。因此，带教老师应提高自己的公共英语水平，积极组织参与交流讨论，消除交流障碍。其二，目前缺乏对留学生临床思维的培养及重视。因此，带教老师应通过梳理疾病的基础知识，讲解疾病的诊断及相关的鉴别诊断，逐渐培养留学生对临床重点内容的把握及发散能力，提高临床诊疗水平。其三，教学查房是医学生接触临床工作的开始，带教老师应通过言传身教方式对留学生的医德医风进行培养，为留学生今后的临床工作树立良好榜样。其四，留学生教学查房缺乏规范性及计划性，突出的问题表现在：由于临床医疗工作繁忙，部分科室将医疗查房与教学查房合二为一；由于医疗工作具有突发性、不可预测性的特点，因此教学查房在一定程度上容易受到影响，表现为临时取消或正在进行的教学查房草草了事。其五，教学查房针对性不强，主题不突出，特别是针对留学生的教学查房经验不足，无法及时了解学生们的需求[11]。
8 留学生教学查房具体方法
相对于国内学生而言，留学生思维活跃，兴趣点广泛，更加喜欢互动式教学，带教老师更应该注意对教学方法的选择，使留学生在实习过程中大获裨益[12]。
8.1 选择病例，指定学习内容
在带教过程中，带教老师首先要帮助留学生选择与学习内容相关的病例，在选择病例时应注意以下两点：①带教内容明确：针对带教内容选择相关的病例，有针对性地对所学知识进行加深及巩固，拓展留学生的思路，掌握疾病的相关鉴别诊断。②选择患者需具有代表性：选择的患者最好有完整的病史、病变过程、临床表现以及辅助检查结果典型，能配合相关的病史询问及体格检查[13]。③采用“以病例为中心，以问题为基础（problem-based learning，PBL）的探索式课堂教学模式可明显增强学生的学习兴趣。PBL在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，通常采用以学生为中心的小组讨论或教学，每组有一名老师，在小组讨论中起引导作用[14]。
8.2 英文查房，教学互长
留学生的所有课程均采用英文教学，要求带教老师不仅具有良好的公共英语基础，而且具备专业英语听、说、读、写能力。教学查房过程中，流畅的英语口语十分重要，有助于带教老师与学生的交流与沟通。本研究的留学生多来自发展中国家，口语发音相对欠标准，更需要带教老师与留学生之间加强交流与互动，使留学生真正地参与进来。此外，英文病历书写也是一项基本的技能，要求带教老师能够广泛涉猎相关的经典英文教材，掌握更多的专业词汇并灵活运用写作技巧[15]。
8.3 同学间互助式教学，激发学习兴趣
询问病史是了解患者病情、指导诊断及治疗的最基本手段。由于语言沟通障碍，留学生无法单独接触中国患者进行病史采集。在带教老师的组织下，可以将中国学生与外国留学生结成一对一的学习互助小组。通过这种方式，中国学生可以帮助外国留学生询问相关病史病情，而留学生可以帮助中国学生提高听说能力，在交流中扫除语言障碍，并掌握最常用最基本的医学术语。
其次，中外学生相互讨论，共同参与诊断及相关疾病的鉴别诊断。在这个环节中，由于留学生思维灵活、自我学习及解决问题的能力较强，可以发散中国学生的临床思维[16]，激发自学能力。中外学生互帮互助、共同进步，更加全面地掌握疾病病因、发生机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗以及疾病预后。
8.4 动手参与，提高操作技能
临床操作技能包括全身体格检查及特殊有创操作。教学过程中，首先通过观看教学视频等多媒体方式，使学生了解基本步骤、注意事项及操作顺序。其次学生之间可以结合相关的病例进行重点部位重点检查以及专业的专科检查。床旁实践可以进一步提高学生的动手能力[17-18]。
8.5 强化循证医学在教学实践中的作用
循证医学（evidence-based medicine）强调任何医疗决策的制订都应遵循和应用科学证据。留学生的培养需要包括培养循证医学观念。阿迪拉·艾山等[19]指出，通过循证医学教育（问题选取-证据搜索-证据考核-证据使用-效果评估），可以完善既往教学的不足，主要总结为如下几点：提高学生学习主动性与积极性，养成终生学习的习惯；有助于鉴别能力的培养，辨证批判地看待文献的内容，客观地看待权威意见，踏实地阅读文献，实事求是地根据临床病情，从容不迫地选择治疗方案。
8.6 标准化患者（standardized patients，SP）的应用
SP是指通过对患者或正常人标准化、系统化培训，使得他们能够准确表现某种疾病患者的临床表现与体征，从而可用于临床教学与考核工作中。其优点包括：克服真患者不愿意配合的问题；难以找到需要的病例问题；SP可提供较为全面系统的临床信息，有利于提高留学生临床实践能力[20-22]。
临床教学查房虽然是医学生培养过程的一重要部分，但是通过教学查房，能够提高学生的医患沟通能力，调动学生的临床积极性，使留学生深入临床实践，进入角色，在实践中发现问题，加深对所学知识的理解及记忆[23-27]。目前教学查房中虽然存在一定的问题，但相信通过对教学方式的改进，留学生临床教学工作会更加规范与健全，使更多的留学生从中受益。
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（收稿日期：2014-07-10 本文编辑：卫 轲）