【摘要】 目的：研究类风湿性关节炎（RA）和痛风性关节炎（GA）的临床及X线表现，提高对两组病变的X线诊断准确率；方法：通过回顾性分析经临床确诊的58例RA和32例GA患者的临床及X线表现；结果：58例RA中，女性占90%，特别是25～50岁的女性，32例GA中，男性占80%，停经女性占5%。RA多以双手近端指间关节对称侵犯为主，亦有多关节先后发病且不对称者，类风湿因子多阳性；而GA的X线改变常首发在第一跖趾关节，亦有多个关节屡发关节炎，中晚期发现穿凿样骨质破坏，晚期关节周围出现明显痛风石，且血尿酸浓度增高；结论：X线平片是检查RA和GA的首选检查方法，掌握各期的临床及X线特点，结合各自临床症状和实验室检查，对提高X线诊断准确率十分必要。
【关键词】类风湿性； 痛风性； 关节炎； X线诊断
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-77-02
类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性症状为对称性、周围性、多关节性病变[1]。它可侵犯任何关节滑膜，但多见于手、腕和足等小关节、呈对称性受累[2]。
痛风性关节炎（Gouty arthritis，GA）：痛风是一种因嘌呤代谢障碍，使体液及血液中尿酸含量增多和尿中排泄减低，在体内蓄积沉淀而引起的一种炎症反应，当关节和周围软组织受累时，则引起痛风性关节炎[3]。病变初期常累及手足小关节尤其是第一跖趾关节，而后才逐渐侵及腕，踝，肘等关节。
本文根据RA与GA的X线表现并结合各自临床症状及实验室检查进行对比分析。
1临床资料
1.1一般资料：
本文搜集了2011年3月到2013年3月期间经临床确诊的58例RA和32例GA患者作为研究对象，其中RA女性占90%，特别是25～50岁的女性；GA男性占80%，停经女性占5%。
1.2临床症状
1.2.1 本组58例经临床确诊的RA患者均符合美国风湿病协会诊断标准[4]。58例早期均出现几周到几月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳，低热和手足麻木及刺痛的前驱症状，且均有不同程度的对称性肿痛、晨僵，活动后减轻。40例有明显的手指游走性疼痛、近端关节梭形肿胀；25例晚期患者出现不同程度的关节畸形和强直，并伴有骨骼肌萎缩。11例（18.9%）在受累关节附近的皮下出现类风湿结节。
1.2.2 本组32例GA患者均符合1985年美国holmes诊断标准。均有不同程度的急性关节炎发作史，且有一个或多个关节屡发，27例（84.3%）初发病例首发于第一跖趾关节，常在午夜突然发病，受累关节局部有红肿热痛及功能障碍，无晨僵。15例中晚期患者病变关节周围软组织肿胀明显，出现畸形。其中2例皮下结节破溃流出石灰样尿酸盐结晶。
1.3 实验室检查
1.3.1 43例RA患者类风湿因子（RF）阳性，45例活动期患者血沉加快>30mm/h，C反应蛋白超过正常范围，同时伴有轻到中度贫血，血小板增高，白细胞及分类多正常。
1.3.2 本组GA病例血尿酸值为0.30～0.98mmol/L，30例（93.7%）在0.35mmol/L以上。22例24h尿的尿酸测定值为1.35～6.87mmol/l。23例血沉检查其沉降率为25～145mm/h。急性发作期白细胞及中性粒细胞均升高，5例血尿素氮和肌酐升高，1例类风湿因子（RF）为阳性。
1.4 X线检查：所有患者均摄取病变部位的正侧（斜）位片，其中RA患者主要摄取双手、腕X线片，部分作了肘关节、足部小关节、踝关节及颈椎等其他部位的X线照片；GA患者主要摄取足部X线片，部分作了手、肘、肩及膝关节的X线照片。
1.5 分期：按下列分期标准对RA进行分期[4]：Ⅰ期：X线片中可见关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期：晚期出现关节半脱位和纤维性强直。GA分期如下[5]：无症状期：仅有高尿酸血症；急性痛风性关节炎期：X线片表现为非特征性软组织肿胀；慢性痛风性关节炎期：炎症不能完全消退，可见软骨缘破坏，关节面不规则，典型者见骨质呈圆形或不整齐的穿凿样破坏性改变。
2X线表现
2.1 软组织改变：
2.1.1 40例RA患者早期出现多发对称性梭形软组织肿胀，以双手掌指关节及腕关节为甚，5例合并双膝关节肿胀。11例肘关节附近等皮下出现类风湿结节伴钙化。
2.1.2 32例GA患者均出现多处不同程度关节软组织肿胀、局限性小结节、肿块形成，9例出现软组织巨块，多见于第1跖趾关节处，指间关节多处有梭形肿胀，非两侧对称。15例出现痛风结节钙化，肘关节1例。
2.2 骨质改变：
2.2.1 58例RA患者均出现不同程度骨质疏松及破坏征象，疏松主要分布于周围小关节、邻关节骨端，39例整个骨干疏松，膝关节5例、肘关节、颈椎各2例，表现为骨质密度减低，关节面毛糙，皮质变薄、中断或关节面下呈多发、边缘不清楚的囊状小透亮区，在关节边缘可见增生性改变。骨质破坏，早期出现在关节边缘，为关节面下局限性小囊状缺损区，近而骨端关节面出现虫蚀状或钻凿状小的骨质凹陷破坏。颈椎改变表现为枢椎齿状突及小关节面钩椎关节毛糙、模糊。
2.2.2 32例GA患者病变区域骨质疏松不显著，15例于关节边缘骨皮质出现多处波浪状凹陷，周边硬化，部分合并骨膜反应。32例骨性关节面不规则或穿凿样破坏，边缘锐利，周围无硬化，严重的多个破坏区相互融合，呈蜂窝状。7例关节面相对两端骨破坏结构紊乱、向外翘且突出；1例严重患者，X线片示大片骨缺损，关节结构完全消失，骨端呈喇叭口状，骨内有囊状透亮区，骨皮质膨胀变薄，形成假肿瘤样改变。GA病灶周围骨质密度正常，无疏松。
2.3 关节改变：
2.3.1 58例RA患者关节改变包括间隙狭窄、甚至消失，形成纤维性强直，脱位或半脱位。关节狭窄35例，以腕关节、掌指关节居多，25例晚期患者出现不同程度的关节畸形和强直，并伴有骨骼肌萎缩；腕关节半脱位6例，掌指关节半脱位7例。发生在颈椎者枢椎齿突侵蚀，寰枢关节半脱位1例，在第二颈椎以下部位表现为颈椎半脱位或脱位，小关节间隙狭窄和关节面侵蚀，椎间隙狭窄及棘突侵蚀。
2.3.2 32例GA患者出现不同程度多关节破坏，其中1例第一跖趾关节构成骨端及相应趾骨骨质大片缺损，19例关节间隙狭窄，关节畸形、退行性改变7例。
3讨论
类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，而痛风性关节炎属代谢性疾病。
RA是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。国人患病率约0.3%，男比女为1：3，高发年龄为45～54岁[6]，本组RA女性占90%。病因及发病机制至今不明，目前多认为是在遗传易患素质的基础上加上病毒或细菌感染。其病理为关节滑膜的非特异性慢性炎症，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，它可侵犯任何关节滑膜，但多见于手、腕和足等小关节、呈对称性受累，发现广泛的侵蚀性关节病几乎可以诊断为RA。临床上发病隐匿，表现为受累关节晨僵、疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，病变呈持续、反复发作的过程，8%～15%急性发病，有发热，不适和肝脾肿大等症状和体征，多见于幼年类风湿性关节炎（指16岁以下发病者）[6]。同时RA也可侵蚀关节外的其他器官、组织，如心、肺、肾、动脉、神经、眼等，引起相应症状。晚期出现多关节畸形，如手指“尺侧偏移”，指间关节屈曲和过伸畸形，并伴有肌肉萎缩。类风湿结节是RA较特异的皮肤表现，出现在15%～25%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，本组11例（18.9%）。60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（RF）[4]，本组43例（74%）RF阳性。X线片中RA手足小关节是最早、最常受累的部位。早期近端指间关节、掌指关节周围软组织对称性梭形肿胀较多，而远端指间关节周围软组织改变较少，当掌指关节、指间关节、腕关节受累严重时，均向尺侧偏移畸形，较有特征；进而关节间隙变窄。边缘性骨侵蚀为RA重要的早期征象。关节端骨质疏松是RA重要特点之一，骨质疏松早期多位于周围小关节、邻关节骨端，而骨干中部仍保持正常密度，此点在GA不多见，以后中轴骨、四肢骨均可出现，可有骨质软化；RA常有软骨下囊性病灶，呈多发、边缘不清楚的小透亮区，严重者关节软骨破坏致关节间隙狭窄甚至完全消失。RA骨质疏松和关节间隙变窄早于骨性关节面侵蚀。晚期关节半脱位致关节畸形或出现纤维性强直，骨性强直较少见。中轴骨受累少见，其中以颈椎最长受累，特别是环枢关节改变，包括半脱位、骨质疏松、骨侵蚀等。RA也有发生在单一大关节，但关节间隙变窄较晚。
GA是嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节炎症。常有家族遗传史。多见于中老年人，男多女少，男性占95%以上，女性多于更年期后发病，既往一直认为国内痛风少见，近年来其发病率有逐年递增的趋势，发病年龄逐渐年轻化，所有年龄段痛风的患病率为0.84%[4]。主要病理改变是尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏，结晶引起局灶坏死，而发生炎症反应，形成肉芽组织。尿酸盐沉积及周围纤维化即为痛风结节[6]，此易沉着于组织、皮下、软骨、骨、韧带、滑囊、腱鞘等处。关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀，关节强直罕见。无症状期病变呈潜在性发展仅表现为高尿酸血症，经过一段时期后急性发作，以骤发的急性关节炎为特点，常在夜间突发关节剧痛而惊醒，急性发作时可出现暂时性功能障碍，病变初期多侵犯单关节，以第一跖趾关节最为多见（50～90%），本组27例（84.3%），其次为踝、手、腕、膝和肘等关节。持续1～2d症状达高峰，数日～2w亦可自行缓解。随时间推移发作逐渐频繁，累及关节逐渐增多，最终炎症不能消退，关节畸形僵硬。因此初诊到最后确诊可延至十余年。尿酸升高与否并非绝对，有时急性期常可检查阴性，在慢性期往往90%以上尿酸超过6mg/dl（0.35mmol/L），本组高尿酸血症30例（93.7%），尿酸正常并不能否定本病的存在，本组2例血尿酸正常。15例出现痛风结节钙化，肘关节1例，其中2例结节处破溃有白色分泌物溢出。5例并发肾功能衰竭，腹部平片尿路阳性结石率不高。痛风的x线征象与临床表现、病理改变基本上是一致的。发病5～10年内可无任何X线表现。早期仅表现为关节软组织肿胀，中晚期在关节附近骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷，进而发现穿凿样圆形或椭圆形缺损，境界清楚锐利，严重的多个破坏区相互融合可呈蜂窝状。病变累及关节软骨致关节间隙变窄，晚期关节可出现畸形，关节周围出现结节状钙化影（痛风结节钙化）[6]。病灶周围的骨质密度和结构可完全正常，无骨质疏松，这个与类风湿性关节炎不同。
早期RA与无症状期、急性期GA的诊断主要依据临床症状及实验室检查，X线检查前者除出现对称性软组织肿胀的同时易显现出骨质疏松、关节间隙变窄甚至边缘性侵蚀等征象，而后者仅呈单发或多发非对称性软组织肿胀。中晚期RA与慢性期GA的部分X线征象较易混淆，鉴别仍要依据临床及实验室检查。如慢性期GA因痛风结节累及手的掌指关节、近端指间关节时，易被误诊为RA，鉴别要点是前者以中老年男性多见，多有痛风发作史，有发作诱因（如受凉、饮酒、进高嘌呤饮食等），可有血尿酸升高，类风湿因子多阴性，受累关节多为单侧，在身体特定部位可见痛风石，X线表现骨质呈穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，早期关节间隙不变窄，严重者出现脱位、骨折。后者以女性多见，无上述诱因，生化检查无血尿酸升高，类风湿因子多阳性，受累关节呈对称性发作，以手指近端指间关节、掌指关节、腕关节受累常见，晨僵明显，无明显疼痛间歇期，X线示关节间隙狭窄、骨质疏松，可诊断类风湿性关节炎。终上所述，X线平片是检查RA和GA的首选检查方法，掌握各期的临床及X线特点，结合各自临床症状和实验室检查，对提高X线诊断准确率十分必要。
参考文献
[1]马方红，王贵娟.影像学检查在类风湿关节炎诊断中应用[J].临床荟萃，2003，18（10）；597.
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[4] 叶任高，内科学，第6版，北京：人民卫生出版社，2004.
[5] 白人驹.医学影像诊断学，第2版，北京：人民卫生出版社，2005.
[6] 白人驹，张雪林.医学影像诊断学，第3版，北京：人民卫生出版社，2010.