[摘要] 目的：探讨口服药物中毒致呼吸心跳骤停心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸胃内毒物清除的办法。方法：收集2006年6月~2008年6月因急性口服药物中毒致呼吸心跳骤停收入本院急诊科ICU病房进行心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸的38例患者，在其中治疗组20例采用经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃并留置胃管的办法清除胃内毒物，对照组18例未采用此办法清除胃内毒物，两组疗效进行比较。结果：采用灌流式洗胃的治疗组20例患者，死亡2例，未采用灌流式洗胃的对照组18例患者，死亡9例。两组的解毒药总量，解毒药应用次数，胆碱酯酶活力恢复天数，住院天数，死亡率，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：急性口服药物经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停行心肺复苏成功后，呼吸机辅助呼吸的患者采用经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃，并留置胃管的办法清除胃内毒物疗效显著。
[关键词] 药物中毒；呼吸心跳骤停；心肺复苏成功；呼吸机辅助呼吸；灌流式清胃；留置胃管
[中图分类号] R57 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-153-02
药物口服经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停是临床常见的危重症，患者虽心肺复苏成功，如不及时清除胃内毒物，则毒物持续吸收入血，导致多脏器功能障碍综合征（MODS），即使有呼吸机支持，但因多器官功能衰竭（MOF）最终仍会导致临床死亡。因此，及时有效清除胃内毒物是抢救这类患者生命成败的关键。药物中毒致心肺复苏成功后气管插管为临床洗胃带来困难，目前一般均主张剖腹切开造瘘洗胃[1-3]，还有学者报道经口从牙垫孔置入洗胃管洗胃[4]，但此两种方法均有较多弊端，临床实践中可操作性较小。而本院急诊科2006年6月~2008年6月开展的经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃并留置胃管的方法用于治疗急性重症口服药物中毒致呼吸心跳骤停心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸清除胃内毒物的临床研究取得了满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择本院急诊科2006年6月~2008年6月ICU病房收治的38例急性口服药物中毒（均为有机磷类农药）经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸的患者为研究对象，按干预措施分成两组，其中采用经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃术并留置胃管清除胃内毒物治疗20例（治疗组），未采用上述办法治疗18例（对照组）。根据患者出现的症状，体征和全血胆碱酯酶（ChE）活力，均为重度，见表1。
1.2 治疗方法
选取的38例患者均予标准心肺复苏（CPR），并成功，在气管插管呼吸机辅助呼吸下给予清洗皮肤，毛发，更换衣物；应用特效解毒剂；促进毒物排出保护靶器官功能；防治并发症等综合治疗。其中治疗组20例同时采用经鼻喉镜明视下置入连有三通的胃管（20~22 F，长约80 cm，前壁与侧壁均有较大开口的软硬适中的硅胶管）进行灌流式洗胃[5]；适时注入导泻剂；72 h内对毒物吸收入血后再经胃内排出或进肠道内毒物返流入胃的可留置胃管反复灌洗（每隔30~60 min操作1次），灌流时间及数量视具体情况而定，每次灌流量及流出量应大致相等；三通可接胃肠减压器；72 h后不能进食者可经留置胃管鼻饲营养液支持治疗及相应口服药物。
1.3统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，以P<0.01为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1一般结果
选择的38例急性口服药物（均为有机磷农药）经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停，心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸的患者中，治疗组20例采用经鼻喉镜明视下，置入胃管行灌流式洗胃并留置胃管的办法清除胃内毒物治疗，死亡2例；对照组18例，未采用上述办法治疗，死亡9例，治疗组与对照组的用药剂量差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗组明显低于对照组，且平均用药次数，死亡率，胆碱酯酶恢复天数，平均住院天数，治疗组明显低于对照组（P＜0.01），见表2。
2.2 典型病例
患者，男，45岁，自服甲拌磷农药乳油250 ml，当即被家属发现，10 min后口吐白沫，大汗、肌颤、呼吸困难、全身发绀、人事不省，5 min后来本院急诊ICU病房时已无呼吸、意识丧失、大动脉（颈动脉、桡动脉）搏动触不到，心音消失，血压测不到，瞳孔针尖样缩小，有浓大蒜气味，监护示：心电图为极端缓慢室性自主心率（20 /min）随即直线停搏，血压0 mmHg，呼吸0/min，血氧饱和度0，血清胆碱酯酶活为10%，诊断：急性重度有机磷农药（甲拌磷）中毒，呼吸心跳骤停，即刻标准心肺脑复苏（CPCR），应用足量解毒剂，经气管插管机械通气3 min后缺氧症状改善，心搏恢复，血压100/60 mmHg，10 min后出现自主呼吸，即给予经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃，注入导泻剂，并留置胃管，每30~60分钟灌洗1次反复洗胃，2 h后患者意识逐渐转清，24 h后出现腹胀，经留置胃管三通接胃肠减压器，48 h后血清胆碱酯酶活力逐渐恢复至60%；72 h后患者不能进食，给留置胃管鼻饲营养液，及注入降血压、化痰、抗生素等药物治疗，96 h后患者脱离呼吸机拔出气管插管转入观察室治疗，第6病日拔掉留置胃管，住院7病日后患者治愈出院。
3 讨论
急性药物经消化道途径吸收中毒所致心跳呼吸骤停心肺复苏成功后，及时清除胃内毒物是抢救成败的关键。洗胃是清除胃内毒物常见行之有效的重要措施[6-7]。但经心肺复苏后的患者，由于咽部的生理弯曲及呼吸机辅助呼吸，一般情况下食道处于闭合状态[8]，加上中毒时食管咽喉部水肿、疼痛[4]，以及气管导管压迫食管，肓目插入胃管难以奏效，不能及时有效地清除胃内毒物，虽有呼吸机支持机械通气，但毒物持续吸收入血，最终仍会因多脏器功能衰竭导致抢救失败而临床死亡。因此，多数学者主张首选经腹切开洗胃[1-3]。但此法损伤大，操作较复杂，术前准备极易引起创口感染，而且影响胸外心脏按压，当脑复苏未成功无法进行麻醉。严重影响抢救成功率，因而临床实践中可操作性较小。本组38例，经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停心肺复苏成功后的患者，在应用特效解毒剂及其他措施综合治疗的同时，治疗组20例患者均由本科经治医师及时经鼻喉镜明视下置入连有三通的胃管有效地灌流式洗胃，注入导泻剂，并留置胃管反复灌洗，还可接胃肠减压器，鼻饲营养液、注药治疗等。此法取得了满意的洗胃效果，临床疗效显著。与对照组相比，死亡率下降；解毒药量明显减少；胆碱酯酶活力短时间内恢复；并发症减少；住院时间缩短；经济耗费减少；预后好。该方法要经口从牙垫孔置入胃管[4]，留置胃管方便，且易固定，长时间留置患者易接受，比较适用。总结起来，急性药物经消化道途径吸收中毒致呼吸心跳骤停心肺复苏成功后呼吸机辅助呼吸时采用经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃并留置胃管清除胃内毒物的方法治疗优越性有如下几方面：
①操作简单、及时、快速、安全、彻底、损伤小、易留置、易固定、材料便宜、并发症少、临床实践中较适用。②留置胃管，反复灌流式洗胃：对有些毒物尤其是有机磷农药类洗胃完毕应留置一定时间[9]，因这类毒物吸收入血后，可再经胃内排出或进入肠道内，毒物反流入胃，而此方法留置胃管每30~60分钟反复灌洗可防止毒物再吸收入血，解决临床的“药物中毒反跳”问题；③三通可接胃肠减压器：由于患者接受了足量阿托品、盐酸戊己奎醚等抗胆碱药，致胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠道内酵解产气压力增高，三通可接胃肠减压器，起到胃肠减压作用[10]，缓解患者卧床腹胀带来的痛苦；④减少呼吸道损伤：因喉镜明视下置入胃管，不会出现胃管误入气管的现象，胃内容物及洗胃液经胃管引流出体外，减少其返流至口腔而引起窒息或感染性肺炎的概率；⑤鼻饲营养液、注药治疗：对毒物致中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹—周围性呼吸衰竭，常见的有机磷药物中毒的中间综合征[11]的患者，因气管内留置插管机械通气，不方便进食或其它原因如意识状态不好等影响进食的患者，可鼻饲营养液解决肠道营养，能量供给的问题，另外对合并有应激性溃疡及原发高血压、糖尿病可经留置胃管注入相应药物治疗，缓冲注射药物治疗带来的负担。
本组资料表明，在抢救急性经消化道途径药物中毒致心肺复苏后呼吸机辅助呼吸的患者中，采用经鼻喉镜明视下置入胃管行灌流式洗胃并留置胃管的方法清除胃内毒物，明显提高了这类患者救治的成功率，有较高的临床实用价值，值得在临床实践中推广，以便挽救更多濒临死亡的药物中毒患者使他们从新回到生活，回到社会，发挥他们的才华智慧，让生命再现辉煌。
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（收稿日期：2010-12-27）
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