再生障碍性贫血是血液系统病中仅次于白血病的一种严重疾病，一般预后不佳。临床上分为先天性和获得性两大类，获得性占绝大多数，先天性再生障碍性贫血罕见。引起再生障碍性贫血的因素很多，其中有一种因素就是由药物引起的。药物性再生障碍性贫血有两种类型：①和剂量有关系，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般可逆性的。②和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物特异质反应，常导致持续性再生障碍性贫血。现将我院发现2例住院患者抗结核治疗导致再生障碍性贫血的病例报告如下。
1 临床资料
例1：患者男性，65岁。因2d前无明显诱因出现咯血，色鲜红。仔细询问病史，患者肺结核病史4年余。4年来间断不规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药（常规量）。期间持续服药时间7d～3个月，症状反复发作。一直未查血常规。此次以咯血为主症入院。体格检查：体温37.0℃，呼吸22次/min，心率98次/min，血压135/90mmHg，精神差，神志清楚，慢性病面容，贫血貌，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，双上肺叩诊呈鼓音，未闻及干湿罗音，心率98次/min，律齐，腹软，无压痛。查血常规白细胞0.6×109/L，红细胞2.4×1012/L，血小板9×109/L，中性粒细胞0.2，淋巴细胞0.9。血生化 丙氨酸氨基转移酶55U/L，门冬氨酸氨基转移酶32U/L，总蛋白79g/L，白蛋白50g/L，球蛋白29g/L，总胆红素17.8μmol/L，直接胆红素11.2μmol/L，间接胆红素6.6μmol/L，碱性磷酸酶43U/L，r-谷氨酰转肽酶50U/L，尿素氮4.4mmol/L肌酐46μmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，肌酸激酶155U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶477U/L，α-羟丁酸脱氢酶118U/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇6.3mmol/L，淀粉酶100U/L。C-反应蛋白5.5ng/ml。大小便基本正常，超声：肝胆脾肾未见异常，心电图正常，CT：双肺上空洞型肺结核。骨髓象：再生障碍性贫血。立即停用抗结核药，先后给予糖皮质激素、重组人粒细胞集落刺激因子及输血、止血对症治疗，症状缓解出院。
例2：患者男52岁。以双肺继发浸润性肺结核入院，体格检查：体温36.8℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血压134/88mmHg，精神差，神志清楚，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，语音震颤无明显增减，叩诊呈清音，未闻及干湿罗音，心率98次/min，律齐，腹软，无压痛。入院查血常规白细胞7.6×109/L，红细胞4.0×1012/L，血小板120×109/L，中性粒细胞0.5，淋巴细胞0.45。血生化 丙氨酸氨基转移酶68U/L，门冬氨酸氨基转移酶33U/L，总蛋白85g/L，白蛋白40g/L，球蛋白45g/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素8μmol/L，碱性磷酸酶45U/L，r-谷氨酰转肽酶50 U/L，尿素氮3.5mmol/L肌酐50μmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，肌酸激酶197U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶477U/L，α-羟丁酸脱氢酶182U/L，甘油三酯1.7mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，淀粉酶100U/L。C-反应蛋白8.0ng/ml。大小便戒备正常，超声：肝胆脾肾未见异常，心电图正常，CT：双上肺继发浸润性肺结核。给予2HRSZ/4HR方案抗结核治疗。抗结核治疗2月复出肝肾功能和血常规未见异常。第3个月查血常规白细胞1.3×109/L，红细胞3.4×1012/L，血小板25×109/L，中性粒细胞0.16，淋巴细胞0.9。骨髓检查示：骨髓增生低下，系粒细胞增生低下、红系生成严重障碍，血小板少见。诊断再生障碍性贫血，考虑为抗结核药物所致。立即停用抗结核药，给予糖皮质激素、重组人粒细胞集落刺激因子及输血、止血对症治疗3个月，复查血常规白细胞4.3×109/L，红细胞5.4×1012/L，血小板77×109/L，中性粒细胞0.46，淋巴细胞0.7。骨髓检查示：增生活跃，粒系、红系恢复、巨核细胞仍偏低。
2 讨论
药物引起再生障碍性贫血的临床报道不少见，最常见的是氯霉素、磺胺类及解热镇痛抗风湿药等药物引起再生障碍性贫血，抗结核药中的对氨基水杨酸、异烟肼两种有报道引起再生障碍性贫血，其他抗结核药物能否引起再生障碍性贫血，未见报道，但从上述2例患者抗结核治疗过程中出现再生障碍性贫血情况看，1例服药至第3个月时复查血常规发现异常而进一步检查出再生障碍性贫血，另1例患者为不规律长期服用抗结核药，一直未定期复查血常规，导致不能及时从血常规异常上发现再生障碍性贫血，导致骨髓抑制。防范措施：①临床医生要对患者全身情况有个全面了解，而且在治疗过程中，要定期复查患者血常规，必要时可做骨髓穿刺，以便及时了解有无药物导致的再生障碍性贫血，及时患者以便自觉状况好的情况下，最后在每月复查肝、肾功的同时，也把血常规列为常规复查，若患者在治疗过程中出现全身乏力、发热、出现迹象时应及时复查。②应对患者交代清楚抗结核药物的不良反应（按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions，简称ADR）是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应），特别是要让患者严格遵守正规抗结核治疗，不能个人随意更改疗程及不规律用药，这点是防范抗结核治疗过程中发生再生障碍性贫血的关键，因为抗结核药物引起的再生障碍性贫血大多数是此类情况。③应用抗结核药物务必谨慎，严格掌握治疗适应症及特异质体质人群，由于肺结核的临床表现缺乏特征性，与许多肺部疾病相似，因此在诊断时必须做好详细的病史采集、体格检查、实验室检查，必要时进行创伤性检查，明确诊断。结核病重在预防，现代社会提供给人们优越便捷生活的同时，也使生活节奏变得过于紧张，部分人的生活失去正常规律，运动减少，糖尿病及免疫系统疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流动带来疾病传播机会的增加，等等，都使得结核病有死灰复燃的机会，所以加强对结核病的认识，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2002： 2292-2296.
编辑/倪冰冰