病历简介
患者，女，59岁。患者于入院前1个多月无明显诱因出现发热，以低热为主，一般在18：00左右达高峰，次日清晨可自降至正常，热退时出汗，伴有咽痛，自行服用罗红霉素2天，症状无好转，遂至医院就诊。
查血常规偏高(具体不详)，考虑感染可能，予以头孢呋辛治疗2天后血常规正常，但患者仍有发热、咽痛，且出现流鼻涕等症状。当地医院考虑为急性咽喉炎，予以青霉素+利巴韦林治疗3天后，患者体温降至正常，之后自觉症状好转，未监测体温。2周前患者再次出现咽痛、耳痛，伴有发热，T 37.9℃，至五官科就诊仍考虑咽喉炎，予以青霉素治疗，治疗3天后体温无下降。
于当地医院住院，入院后查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖正常；CRP 70.50 mg/dl，铁蛋白491.9 g/L，ESR 103 mm/小时；雌激素正常；肿瘤指标：AFP、CEA、CA19-9、CA 125、CA 153、CY211正常；疟原虫阴性；胸部CT未见异常；腹部B超：脂肪肝，余未见异常；子宫未见异常；心脏彩超未见异常；淋巴结B超：双侧腹股沟淋巴结肿大、双侧颈前部淋巴结肿大,右侧腋下淋巴结肿大；垂直MRI未见异常；双肾及肾上腺CT未见异常。完善相关检查后，发热原因仍不明确，考虑感染因素，先予以左氧氟沙星、头孢替唑钠用药4天，后予以头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素抗感染治疗，患者仍发热，仍以午后为主，但体温高峰上升，最高39.3℃，服退热药可降至正常。近1周来患者自觉干咳明显，咽痛有好转，现患者为求进一步诊治转入我院。既往体健。
入院查体：神志清，精神可，营养好，发育正常，自主体位，步入病房，能合作查体，对答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，咽后壁见有溃疡，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常、对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿啰音。HR 80次/分。心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。四肢活动正常，双下肢无水肿，膝反射对称，神经系统检查(-)。
第一次查房(入院当天)
住院医师 患者中年女性，反复发热1个月余，伴咽痛、咳嗽，咽后壁见溃疡，考虑上呼吸道感染可能，但使用多种抗生素效果不佳，是否为病毒或其他特殊菌感染(如结核等)，需进一步检查，如EBV-DVA、TB-ELISPOT、纤维支气管镜等。
入院后患者查EBV-DVA及EBV抗体均阴性，血常规正常，血培养阴性，心脏彩超无异常发现，查PPD试验、TB-ELISPOT、G试验、GM试验、乳胶凝集试验均阴性，自身免疫抗体阴性。但是患者仍然发热及咽痛。关于下一步诊治请主治医师指示。
主治医师 患者以发热、咽痛起病，伴干咳，在外院先后经红霉素、头孢呋辛、利巴韦林、左氧氟沙星、头孢替唑钠、青霉素、头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素抗感染无效，到我院住院后未予以特殊治疗。考虑一般病毒感染多为自限性疾病，少有发热病程持续1个月者，但应排除EB病毒感染，查EBV-DVA及EBV抗体均阴性，且患者肝脾不大，暂不考虑EB病毒感染。再者应排除感染性心内膜炎可能，查体未见皮肤瘀点、瘀斑、皮疹、肝脾大，未闻及心脏杂音，血常规正常，多次血培养阴性，心脏彩超无异常发现，感染性心内膜炎可能性不大。查PPD试验、TB-ELISPOT、G试验、GM试验、乳胶凝集试验均阴性，自身免疫抗体阴性，基本不考虑结核、真菌感染、结缔组织病可能。但是查体时发现患者甲状腺Ⅰ度肿大，质韧并有轻度触痛，应考虑是否可能为甲状腺疾病所致，故应进一步查甲状腺功能及相关检查。
第二次查房(入院后第8天)
住院医师 患者查甲状腺功能TSH≤0.019 mU/L，T4 161.5 nmol/L，T3 3.9↑nmol/L，FT4 25.01 pmol/L，FT3 7.96↑pmol/L，提示甲亢。进一步查甲状腺抗体阴性，甲状腺3小时、24小时摄碘率明显低于正常，可诊断为亚急性甲状腺炎。请上级医师指示。
主治医师 根据检查结果，同意住院医师的诊断，为明确诊治，可提请总院内分泌科有关专家做进一步指导。
内分泌科副主任医师 根据患者的病史、症状和辅助检查结果，最后诊断为亚急性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎是内分泌系统常见疾病之一，但致病原因至今未明确。常被认为与病毒感染、自身免疫反应和遗传因素有关系，多见于20～50岁成年，女性多于男性。典型的亚急性甲状腺炎诊断并不困难，然而由于其各期临床表现不相同，患者在不同时期就诊时的临床表现亦不同，而导致诊断上的困难，致使误诊，误诊率在12%～48%。
因此，对于亚急性甲状腺炎的诊断应从以下几个方面考虑：①亚急性甲状腺炎起病前多有上呼吸道感染表现，发热伴有上呼吸道感染症状且经抗生素治疗效果差，伴有乏力或体重减轻，应用激素或非甾体消炎药效果较好，虽然此时患者甲状腺局部表现轻甚至无表现；②甲状腺短期内肿大，或伴有结节而局部疼痛明显，甲状腺触痛亦比较明显；③有甲亢症状，但甲状腺局部疼痛明显，伴有发热，在甲状腺局部未闻血管杂音；④B超提示甲状腺瘤，而局部疼痛明显；⑤中年妇女有甲状腺功能减退(简称甲减)症状，既往有发热及甲状腺疼痛；⑥实验室结果是T3、T4水平与131I摄取率呈分离曲线，即T3、T4一过性增高而131I摄取率下降(这一特征对诊断本病有重要意义)。可以予以泼尼松10 mg，2次/日，口服治疗。
转归
经治疗后患者体温正常，咽痛、干咳消失。患者治愈后出院。
主任点评
患者发热1个月余，一直考虑呼吸道感染，先后使用多种抗生素效果不佳。其误诊原因：①前期亚急性甲状腺炎症状不典型，以发热、咽部疼痛为首发症状，血常规升高，体检时忽视甲状腺局部的检查，因而误诊为上呼吸道感染。②对辅助检查分析欠完整，亚急性甲状腺炎在病后1周内由于甲状腺滤泡的破坏使甲状腺向血中释放甲状腺激素，约半数患者可伴有甲亢表现。患者常诉心悸，神经过敏及倦怠，多感倦怠非常明显，这是本病的特点之一。进一步检查可发现甲状腺131I摄取率低，可据此鉴别。③未充分利用B超辅助检查，接诊医师未做全面检查，给予抗生素治疗效果不佳也没有进一步分析发热、咽痛的其他原因。
鉴别诊断思维 患者反复发热伴咽痛1个月，首诊印象是上呼吸道感染，外院多次针对上呼吸道感染治疗，更换了七八种抗生素，但抗感染治疗始终无效，此时应及时想到其他感染性疾病或非感染性疾病的可能(这点非常重要)。因为病程中患者并非持续发热，而是间歇性发热，体温可高达39.3℃，感染性疾病中能导致间歇性发热疾病主要见于感染性心内膜炎、胆系感染、牙源性感染、泌尿系感染。
胆系感染 该患无右上腹疼痛症状，腹部B超未提示胆系病灶存在，基本不考虑胆系感染。
牙源性感染 患者无龋齿，入院时存在发热，但无牙痛，查体未见牙龈肿胀，也不考虑牙源性感染。
泌尿感染 中老年女性尤应警惕泌尿系感染的可能，虽患者无尿频、尿急、尿痛症状，但不应忘记上尿路感染的可能，该患肾区无叩击痛，尿常规未见白细胞，泌尿系彩超无异常，泌尿系感染的可能性不大。
感染性心内膜炎 应高度警惕感染性心内膜炎的可能，感染性心内膜炎可以亚急性起病，有发热，多以午后和晚上高，伴畏寒和盗汗，头痛、肌肉关节痛常见。几乎所有患者均可闻及心脏杂音，既往有心脏杂音的患者，其杂音性质亦发生改变。患者常有因微血管炎或微血栓导致的皮肤、口腔黏膜膜瘀点，以及皮肤痛性结节或出血性红斑。可出现贫血、脾大。本例患者虽有午后和晚上发热，但无心脏杂音、皮肤黏膜瘀点、痛性结节、出血性红斑，无贫血、脾大，多次血培养阴性，心脏彩超无异常，基本不考虑感染性心内膜炎。
诊断思维 由于常规检查发现患者存在甲状腺功能亢进(简称甲亢)症状，很容易将诊断方向指向甲状腺疾病，针对患者发热伴咽痛，首先考虑亚急性甲状腺炎。对于具有上述甲状腺方面表现的患者，我们还应从以下几个方面加强认识：①充分认识到亚急性甲状腺炎临床表现的多样复杂性，首诊医师首先要提高对本病的认知性；②完善而全面地应用必需的辅助检查手段；③全面细心的查体和详细地询问病史是临床医师永恒不变的基本功。患者如有发热、咽痛、甲状腺肿大伴单个或多个结节触之坚硬而显著压痛，临床上可初步拟诊为本病。
实验室检查早期血沉增高，白细胞正常或减少。血T3、T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至<5%。这一特征对诊断本病有重要意义。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常比甲状腺激素恢复晚。超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法。
超声波显像压痛部位常呈低密度病灶，细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。