[摘要] 目的 了解北京市当前慢性气道疾病患者诊疗和防治现状。 方法 2012年7月10日～7月28日期间对广安门医院呼吸门诊2987名以慢性咳喘为主诉的患者做开放式问卷调查，内容包括患者基本信息、诊断、治疗用药情况、急性加重次数、呼吸困难指数（mMRC）评分、疾病健康管理状况、医疗费用及经济负担，并对上述内容进行统计分析。 结果 患者平均年龄为（55.04±15.95）岁，全部研究对象咳喘病史平均为12.45年，明确诊断9.87年，从发病到确诊平均间隔2.58年。因呼吸问题年住院（1.49±0.70）次，年急诊（1.65±0.70）次，年门诊输液（1.61±0.61）次。肺功能慢性阻塞性肺疾病全球倡仪（GOLD）分级与mMRC评分有显著正相关（P = 0.036）。患者健康知识信息70.60%来源于医生，仅26.50%患者愿意参加慢性气道疾病管理。 结论 北京医疗资源和信息量丰富，但慢性气道疾病防治知识普及和认知度仍然较低，疾病早期诊断率低，患者用药依从性差，自我管理意识和能力低下，导致疾病防治不佳。当前加强慢性气道疾病管理工作及普及相关知识刻不容缓。
[关键词] 慢性气道疾病；慢性阻塞性肺疾病；哮喘；慢性病管理
[中图分类号] R563 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0154-04
2008年中国卫生统计年鉴显示，慢性气道疾病在城市居民主要疾病死亡构成中排在第4位，全球预计到2030年将上升至第3位。慢性气道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）发病率在全球范围内都呈现增加趋势[1-2]，估计我国当前COPD患者可达4300万左右[3]。近年来，我国加强了对慢性病的管理力度，但仍存在卫生系统慢性病控制职能欠缺、筹资不足、健康教育效果不理想[4-5]，社区慢性病调查管理中多将重心放在心血管疾病、糖尿病、高血压、肿瘤方面[6-11]，广安门医院（以下简称“我院”）呼吸科夏季三伏开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷，防治慢性气道疾病工作已有50余年历史，每年夏季约有2万余名气道相关疾病患者前来就诊，为了解当前北京地区慢性气道疾病患者对所患疾病的认知程度、自我评价和防治现状，本研究借贴敷之际设计了本次调查问卷。
1 对象与方法
1.1 对象选择
2012年7月10日～7月28日期间，以长期咳嗽、咳痰、气短、喘憋为主诉，来我院呼吸科进行冬病夏治穴位贴敷的北京常驻人口，有固定联系方式，具有随访可能性的成年患者。
1.2 问卷内容和方法
参考《全国慢性阻塞性肺疾病患者对疾病认知程度的问卷调查》等问卷，根据本市的具体情况和本次调查特点，由多位呼吸科专家参加，设计本次问卷内容有5个方面共计13个条目：①人口学资料。②疾病的诊断情况（病史、确诊年限、肺功能检查等）、急性加重情况（年住院、门急诊输液次数），呼吸困难指数（mMRC）呼吸困难指数评分等。③用药和治疗状况、是否规范规律药物治疗等。④就诊费用类别及经济负担状况等。⑤疾病健康管理状况等。调查为开放式问卷方式，病名项目未作数量限定，对前来贴敷的本市成年呼吸道疾病患者随机发放问卷，现场填写收回为主，少数带回填写交回，结果真实有效。
1.3 统计学方法
全部问卷资料整理后采用EpiData 3.1录入，采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。基本情况进行描述性分析，多因素分析用多重线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人口学资料
发放问卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男914名，女2073名，平均年龄为（55.04±15.95）岁，其中男性年龄为（56.55±17.85）岁，女性年龄为（54.39±14.95）岁，男、女年龄差异有统计学意义（t = 3.18，P = 0.002）。患者居住地涵盖北京11个区县，以丰台区（23%）、宣武区（20%）、西城区（18%）、海淀区（10%）、朝阳区（8%）居多，其他包括郊区县患者占29%。
2.2 疾病诊断状况
2.2.1 根据患者自己填写诊断统计 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘1140例（38.17%），慢性支气管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽543例（18.18%），肺气肿44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部调查对象咳喘病史平均为12.45年，其中男性为11.87年，女性为12.74年，疾病明确诊断史9.87年，发病到确诊间隔平均2.58年。男、女病史比较，差异无统计学意义（P = 0.616）。鼻炎患者不列入此次统计分析。
2.2.2 肺功能检查 患者自诉做过肺功能检查的人数为60.53%，慢性阻塞性肺疾病全体倡仪（GOLD）肺功能轻、中、重分级比例分别为57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困难指数评分：0分47.10%，评分在1分以上占到52.64%。自我评价现在状态：良好为30.34%，一般为63.15%，差为6.51%。GOLD分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关。
2.2.3 急性加重情况和疾病控制因素 过去一年中，因呼吸问题住院次数：1.00～5.00次，平均（1.49±0.70）次，急诊次数：1.00～6.00次，平均（1.65±0.70）次，门诊输液次数：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和门急诊输液患者占各疾病患者的百分比见表1。在疾病健康管理状况调查项中，患者对病情控制的关键因素的认知，选择为自我锻炼方式的占有相当比例，见表2。
表1 急性加重比例统计情况[n（%）]
表2 患者认为控制病情的关键因素是自我锻炼的比例分析
2.3 患者治疗用药状况
对中西医治疗的选择：中医药39.00%选择，西医15.60%，中西结合44.40%，其他1.00%。用药时间：<1年28.40%，1～3年者14.50%，>3年27.00%；间断用药30.10%。各病种患者用药分析统计见表3。
2.4 患者对所患疾病治疗目标的回答情况
患者对所患疾病治疗目标的回答情况见表4。
2.5 患者医疗费用类别及个人经济负担状况
患者平时经常就诊的医院以三甲市级医院为主占到80.8%，市二级医院：8.8%，区县级：5.7%（162例），社区：8.1%，个体诊所：0.7%。费用来源：76.01%患者就医费用来源于医保，其次14.44%自费，6.29%公费医疗，1.93%农村合作医疗，1.20%是异地医保，仅0.14%是纯商业保险。患者每年治疗咳喘病个人负担的医药费用：≤1千元42.5%，>1千～5千元44.4%，>5千～1万元8.8%，>1万元4.3%。认为造成的经济负担轻度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。
2.6 患者自我健康管理认知状况
患者对的治疗目标认为是减轻症状的占30.30%（790例），减少和预防发作41.70%，能治愈 24.40%，难治愈3.60%。认为治疗满意状态是不住院的占16.00%，没有输液10.40%，能外出18.00%，无咳痰喘憋62.10%，能自理16.40%。治疗方式上有27.10%坚持用药，41.00%间断用药，8.80%定期复诊，24.50%是加重时就诊。认为控制病情的关键因素是医生治疗的占39.70%，坚持用药28.70%，自己锻炼56.00%，情绪因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意参加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱乐部。了解疾病知识信息来源分别为医生70.60%，电视报纸25.20%，病友7.00%，医院健康讲座10.10%，其他8.30%。
3 讨论
调查为开放式问卷方式，完全以患者自己理解填写，真实反应出患者对疾病诊断的认识程度。统计时发现很多患者同时选择了多个疾病名称，说明相当一部分患者对自身疾病诊断是不明确的，症状和病名混淆。其中患者多为老年人，记忆力欠佳，不能正确述说病史；明确诊断病史远低于咳喘病史，说明慢性气道疾病患者的早期诊断水平低和措施缺失。人们往往忽视咳嗽、咳痰等早期症状，当意识到或感觉到症状严重就诊时，肺功能已有中、重度损害，mMRC评分在1以上的占到52.64%，说明大多患者生活质量已不同程度受到影响。47.10%的患者仅在费力运动时出现呼吸困难，而正是这部分患者忽视疾病的潜在危险，是导致日后疾病发展到中重度患者的潜在群体。因此加强呼吸系统疾病知识普及宣传是件刻不容缓工作。
相当一部分哮喘患者没有做过肺功能检查，大部分患者只做过一次肺功能检测。2003年调查结果显示我国城市COPD 诊断中测定肺功能（FEV1/FVC）的比率仅为34%[12]，2007年国内调查的结果为35.1%，仅增加1%左右。此次调查中慢阻肺患者肺功能检查比例增加，说明北京市呼吸科医生对于COPD的认知水平较高。但患者对检查项目和结果意义不了解，不能解读，很多患者不能叙述检查结果，故此次肺功能轻中重分级结果不够真实评价患者病情。说明肺功能检测这一项目远没有在公众中普及。在基层防治一项调查中77%的社区医师不了解COPD的病情严重程度分级标准[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011对于急性加重的定义，哮喘的患者在过去的一年中有急性加重，应属于疾病未控制的状态，需要进一步的治疗；对于COPD患者而言，减少急性加重是COPD的远期管理目标之一，频繁的COPD急性加重加速疾病进展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，属于高危人群。此次统计肺功能分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关，自我认为现在状态的良好、一般、差与mMRC评分（r = -0.164，P = 0.029）有显著负相关，即自认为状态越好的患者，mMRC的结果越好，这与Hurst等[14]研究显示COPD急性加重的最佳预测指标是前一年的加重，和由肺活量测定法测得的COPD严重程度无关结论一致。因此医生应重视患者的主诉。
从表2用药情况反映出患者用药方面混乱不规范。无论中西药能坚持的很少，多数患者对带有激素的药物还是有抵触心理，对吸入制剂坚持一年以上规范用药比例很低。62.10%患者认为治疗达到无咳痰喘憋就满意了，这也是导致患者不能坚持治疗，间断用药和仅在加重时就诊原因之一，不少患者一旦用药有所好转则不再进行检查，而且停止治疗，很多患者病情呈现出治疗控制—发作—急性加重—发展这样的恶性循环，进而也导致患者对医生治疗的抱怨，对治疗失去信心。从患者对疾病治疗目标的认知上也可看出，患者对治疗的消极性。56.00%认为自己锻炼是控制病情的关键因素项，说明大家越来越重视自我锻炼，适当的体育锻炼都是必要的，但气道疾病患者的呼吸困难与缺少锻炼的身体虚弱截然不同，光靠锻炼是远不能解除病痛的。
北京医保的强大覆盖，使73.4%患者感觉经济负担轻度。有研究显示经济因素影响其就医的次数[15]。80.8%慢性病患者选择市级三甲医院就诊，说明社区卫生服务资源利用率很低。患者对疾病知识信息70.60%来源医生，而仅有26.50%患者表示愿意参加医院慢性病患者管理。反映出患者就医的矛盾心理以及医务人员在提供诊疗服务和健康教育中的尴尬处境。一方面患者依赖于医生的治疗和提供的信息，又不依从医务人员的治疗用药和健康指导，以及对自我健康管理的参与意识很差。
此次调查时间为2012年7月10日～7月28日，患者来源于夏季三伏期间来院进行穴位贴敷患者。此季节气道疾病患者多为病情稳定期，因此不能反映重度和急性加重患者状态。患者来自北京各城区县，但因交通路途等原因更多为西南地区患者，上述结果应视为北京西南城区慢性气道疾病患者的认知和防治状况，反映出北京南城区域慢性气道疾病在防治知识普及和认知度依然较低，疾病早期诊断率不高、用药依从性差、接受教育的参与性差，自我管理意识和能力低下。部分患者对自身疾病不够重视；当症状不太严重时，低收入者可能不到医疗机构就诊；大多数患者对肺功能检查项目和结果意义不了解，不能解读；缺少有效的监测手段；医疗机构医务人员正确指导和管理不到位，公众教育和宣传明显不足等诸多因素造成慢性气道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位贴敷本是中医“治未病”的体现，数十年来众多患者进行夏季贴敷，说明患者更愿寻求简便有效的预防方式。我院开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷已有50余年，对治疗慢阻肺、哮喘疾病和对预防慢性咳喘病的急性加重有很好疗效[16-17]。在现代医学向“健康医学、预防医学、整体治疗、重视人体生态环境改善”未来发展过程中，中医“治未病”所涵盖的“绿色保健理念”、“绿色保健方法”以及中医药“健康”的医疗方式[18]，将在未来慢性病防治中将发挥积极作用。我们正以中医整体思想探索中医院门诊慢性病长期管理新模式。建立医生正确引导下的慢性病管理长效机制任重道远。
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（收稿日期：2013-07-17 本文编辑：卫 轲）