[摘要] 本文从古今文献，试述了中医对梅核气病因病机的认识，以中医辨证论治指导内治和外治的配合；注重心理疏导的治疗思路，总结近年来对梅核气的研究现状。
[关键词] 中医；梅核气；治疗思路；研究现状
[中图分类号] R276.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）22-25-03
Therapy ideasand research status of traditional Chinese medicine on globus hysteriocus
ZHOU Jiaxuan1 WANG Hao1 CHEN Xiaoyu2 LI Yun2 YANG Mou3
1.Department of Otolaryngology，Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China；2.Clinical Medicine College，Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650011，China；3. Department of ENT，Xiangyun County People"s Hospital of Yunnan Province，Xiangyun 672100，China
[Abstract] Based on Ancient and modern literature，the article states the study of Traditional Chinese medical on globus hysteriocus，and the internal and external treatment with the guidance of Bianzhenglun of traditional Chinese medicine；laying srtress on the therapy ideas of psychological counseling；and summarize the research status on globus hysteriocus in recent years.
[Key words] Traditional Chinese medicine；Globus hysteriocus；Therapy ideas；Research status
梅核气是指咽中异物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的咽部疾病[1]。咽中梗阻感，多在吞咽动作时，尤其是在吞咽唾液时感觉明显，吞咽食物时反而无异常感觉。一般认为多无器质性病变存在，也无明显的季节性或地域性。以成年人，尤其是中年女性多见。
1 中医对本病的认识
在古代文献中梅核气被描述为 “咽中如有炙脔”“咽中如有炙肉脔”“咽喉不利”“咽喉中如有物噎塞”“咽中如梗”“咽中介介如梗状”等，以上都是以症状特征来描述梅核气病的。有关梅核气的最早认识见于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》篇中曰：“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之，咽中介介然，数唾”。《中藏经》曰：“大肠虚，则咽喉中如核妨矣。”
古代医家对梅核气病因病机的认识较多，其中痰气互结学说是古代医家认识梅核气病因病理的最早学说，也是清代以前历代医家关于梅核气病因病理的主要观点。如《诸病源候论·卷三十九·妇人杂病诸侯三》“咽中如炙肉脔候” 中云：“咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚”。历代医家对梅核气的“气”与“痰”互结的原因，认为与情志变化关系密切。《太平圣惠方·卷三十五·治咽喉中如有物妨闷诸方》中云：“亦有愁忧思虑，五脏气逆，胸膈痰结，则喉中如梗”。如《金匮玉函要略辑文·卷五》曰：“此病得于七情郁气，凝涎而生。”巢源方云：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚状如炙肉之脔也。”又云：“妇人情性执着，不能宽解，多被七气所伤，遂致气填胸臆，或如梅核上塞咽喉，
甚者满闷欲绝。”《古今医鉴·卷九·梅核气》曰：“梅核气……始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳”。《喉科心法·梅核气》亦云：“此症……乃由七情气郁，郁则生痰，结聚于胸膈之间”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中论述的“妇人咽中如有炙脔 ，半夏厚朴汤主之”，张仲景虽然未直接论及病因病理，但从“半夏厚朴汤”组成及其功效可知，该方仍为痰气互结而致的“咽中如有炙脔”而设。
综上所述，情志变化是导致梅核气主要的病因病理机制。也有些医家认为痰气的形成是三焦火结上炎于喉所致。如《脉义简摩·卷七妇科诊略如有炙腐脉证》中记载：“王汉皋亦谓：始觉如树皮草叶一片附于喉内，而滞涩不疼，俗名梅核气。因事不遂心，肝郁脾伤，三焦火结，上炎于喉也。男妇皆有之，其脉两关或浮或沉，必细数而促，尺寸亦因之不扬，上下各见热证，每用逍遥散、阳和汤加减愈之。”还有的医家认为痰气的形成是因湿热内郁而致。如《证治汇补·卷之五》中云：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核，此因湿热内郁，痰气凝结，治宜开郁顺气消痰，加味二陈主之。” 《古今医统大全·卷之二十七·（附）梅核气证·病机》曰：“梅核气者，似呃逆而非呃逆，系痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附此。盖湿热痰气郁结而然，治法不外开郁顺气消痰而已。” 《太平圣惠方·卷三十五·治咽喉中如有物妨闷诸方》曰：“脾肺壅滞，风邪热气搏于经络，蕴蓄不散，上攻于咽喉，故令咽喉中如有物妨闷也”。是书《卷第三十五·治咽喉中如有物妨闷诸方》亦云：“生干地黄散”治“脾肺壅毒，咽喉不利”。 《圣济总录·卷第一百二十四·咽喉中如有物妨闷》基本沿用了该观点，其曰：“咽喉中妨闷如有物者，乃肺胃壅滞，风热客搏，结于咽喉使然”。《重楼玉钥续编·诸证补遗》中记载：“喉中如有物妨闷，此肺胃壅滞风热，客搏结于咽喉使然。忧愁思虑，气逆痰结，亦皆能生此疾，射干汤主之。用逍遥二陈加减亦妙。”
另外，古人已观察到梅核气与食管、胃肠、咽痹等器质性病变并无直接关系。《喉科集腋·卷下·咽喉杂症》亦有简要描述，是书还对《金匮要略》中的“炙脔”作了解释，曰：“炙脔，干肉也。咽中贴贴，如有，吐之不出，吞之不下。此病不因肠胃，故不碍饮食二便；不因表邪，故无骨疼寒热”。《冯氏锦囊秘录》曰：“乃气为积寒所伤，不与血和，血中之气，溢而浮于咽中，得水湿之气，凝结难移，男子亦间有之。药用半夏厚朴汤。”《喉科心法·梅核气》则谓：“此症咽喉不痛不红肿，患者自觉咽中如有物状，或如梅核，或如破絮，咽不下，咯不出，似哽非哽，窒碍不舒”。此外，古人也认识到本病日久不愈可转为膈嗌，如《外科通论·彤园医书·卷之二外科病证·喉部》中记载：“梅核气由七情过极，七气病生，郁结生痰，如絮如膜，凝聚喉间，咯之不尽，咽之不下，日久不愈变成膈嗌。”
古代医家对梅核气的病因病机认识，大致归纳为痰气互结、脏腑不和、肺脾壅滞，风热搏结、湿热内蕴等学说。其中以痰气互结学说在各代医家中论述者居多，形成了古代梅核气病因病机学说之主流，并奠定了现代中医学关于本病的病因病机之基础。
2 对梅核气的治疗思路
2.1 内治法
古人治疗梅核气，主要是在辨证论治的基础上以内服中药治疗为主。辨证的思路主要是以下几个方面：（1）从痰气互结论治：因肝郁脾虚、脾运不健、生湿聚痰而致痰气互结，古代医家大多用《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》提出的“半夏厚朴汤”治之。如《金匮玉函要略辑文·卷五》中曰：“即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。”又如《金匮方歌括》元犀按云：“方中半夏降逆气；厚朴解结气；茯苓消痰；尤妙在以生姜通神明，助正驱邪；以紫苏之辛香，用散其邪气，郁散气调，而凝结焉有不化者哉。”因七情郁结所致的痰气互结，古代医家论述颇多，但大多用“七气汤”和“四七汤”治之。如《仁斋直指方》：“七情气郁，结成痰涎”之证，提出用“四七汤”主治。《丹溪心法·卷四·破滞气七十九》把梅核气辨为“气结则生痰，痰盛则气愈结”，主张“调气必先豁痰，如七气汤。”《杂病源流犀烛》中也有同样论述，曰：“人有七情，病生七气，气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰，如七气汤以半夏主治，官桂佐之，盖良法也。又曰：七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，窒碍于咽喉之间……当治以七气汤、四七汤。” 《古今医鉴·卷九·梅核气》把梅核气辨为“历痰郁结”，主张“导痰开郁，清热顺气，如陈皮、半夏、香附、川芎、山栀、黄芩……之类是也。”并记载了“加味四七汤”“加味二陈汤”诸方。“如老痰凝结不开”，提出“以咸能软坚立药，海石、立明籵之类。”《万病回春·卷之五·梅核气》认为“梅核为病……或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。唯妇人女子患此最多。治宜开郁顺气、利膈化痰清肺为主。” （2）从肾论治：《金匮要略·水气病脉证并治第十四·篇二十一条》云：“气上冲咽，状如炙肉……”病机为“阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎。”认为咽异物感是肾阳不足、火不归原，无根之火客于咽喉使然。故从肾论治用金匮肾气丸加减治疗。（3）从“脏腑不和，脾肺壅滞”“五脏气逆，胸膈痰结”等证论治：《太平圣惠方·卷三十五·治咽中如有物妨闷诸方》治疗方剂有“木香散”“犀角散”“半夏散方”“射干散方”。《圣济总录·卷第一百二十四·咽喉中如有妨闷》辨证认为“肺脾壅滞，风热客搏。”列有“桔梗汤方”“防风散方”“木香汤方”“射干汤方”“半夏厚朴汤方”“杏仁煎方”“半夏汤方”等。《证治准绳·类方·第八册》中治梅核气之方选用的是《金匮要略》中的“半夏厚朴汤”《太平圣惠方》的“射干散”“木香散”等。
2.2 外治疗法
外治疗法在古代应用于梅核气者很少，查所得仅有含服法。如《医学纲目·卷之十五·咽喉》治“咽中介介如梗状”之项下，引朱丹溪方：“痰结核在咽，此湿痰，必用痰药中咸能软坚之味：瓜蒌实、青黛、杏仁、海蛤粉、桔梗、连翘、风化硝，上为末，姜蜜丸，噙化”。又如《外科正宗·卷六·咽喉主治方》中记载：“噙化丸中用白矾、硼砂、牙皂共雄黄、胆矾枣肉丸成就，吐咽艰难第一方。治梅核气，乃痰气结于喉中，咽之不下，吐之不出，如毛草常刺作痒；新则吐酸妨碍，久成闭塞。胆矾、硼砂、明矾、牙皂、雄黄各等分为末，红枣煮烂，取肉为丸芡实大，空心噙化一丸，温黄酒一杯过口，内服苏子降气汤。”其意为“噙化丸”由“胆矾、硼砂、明矾、牙皂、雄黄”组成，用法为“各等份为末，红枣煮烂，取肉为丸，如芡实大，空心噙化一丸，温黄酒一杯过口”。《疮医大全·卷十七·咽喉部》转载了以上两方。《喉科集腋·卷下·咽喉杂症》亦有记载。
2.3 针灸及按摩引导疗法.
古代文献中，运用针灸治疗梅核气的用穴亦有记载。如《针灸甲乙经·卷十二·手足脉动咽痛第八》有“喉痹咽如梗，三间主之”。唐《备急千金要方·卷三十·针灸下》载有“液门、四渎主呼吸短气，咽中如息肉状”“间使主嗌中如扼”“少府、沟主咽中有气如息肉状”。 《医学纲目·卷之十五·咽喉》曰：“《内经》灸刺咽嗌介介如梗状，有二：其一，取阳陵泉……其二，取大陵”。《外科证治全书·卷二·咽喉部证治》曰：“梅核气……宜用甘草、苦桔梗、老苏梗、橘红、厚朴、半夏、茯苓、金沸草、生姜之类，服之渐愈或针少商穴亦妙”。
《红炉点雪·卷四》中载有：“平时睡醒时，即起端坐，凝神怠虑，舌舐上腭，闭口调息，津液自生，分作三次，以意送下，此水潮之功也。津既咽下，在心化血，在肝明目，在脾养神，在肺助气，在肾生精。”这一记载主要论述的是咽喉保健的导引法。古代文献中未查及按摩导引疗法治疗梅核气之记载。
梅核气虽不影响饮食，但因异物感时时存在，患者因此而烦恼，给患者心理造成很大压力，有的患者因此焦躁不安，失眠，四处诊治，怀疑自己患了不治之症。因此，尽快减轻患者的心理痛苦是很有必要的。《临证指南医案》示人“移情易性”，医者应解释疏导，精神治疗有助提高疗效。因此在治疗本病时更重要的是配合心理疏导疗法，如心理治疗、暗示治疗，以开导患者解除抑郁的情志，可指导患者饮食起居和锻炼等。对于提高梅核气的疗效或缩短病程是很有效的方法。
3 对本病的研究现状
目前，对本病的病因、发病机制、临床诊断、治疗方法等缺乏深入的研究，有关临床治疗的资料很多，但都是各抒己见，没有统一的认识和标准。现代有关梅核气的病因病理学说主要是肝郁脾虚、气滞痰凝学说。其次有肝胃不和、气滞血瘀、肺气不利、胃气不降、心脾两虚、阴虚火旺学说，然而大多数学者都依据“七情郁结，痰滞气阻喉中”，认为导致本病的原因是“肝气郁结，气机升发疏泄失常而致脾胃运化失职，聚湿生痰，气痰上逆咽喉而为病”，这一学说是现代中医学认识梅核气发病的主流观点[2-4]。
近年来，一些学者通过大量研究证明，梅核气与胃食管疾病有关。如冯玲[5]认为：“梅核气与慢性胃炎关系密切，因为咽与胃、食管有共同的反射中枢和通道。”陈永珍[6]观察105例咽异感症有31例确诊为返流性食管炎，占29.5%。刘汝利[7]对62例梅核气患者进行研究，均进行耳 鼻喉常规内窥镜检查，研究结果表明62例患者分别有不同程度的食管炎、胃溃疡、食管运动异常等上消化道疾病。还有一些学者认为，梅核气患者没有咽喉病变的认识是不全面的。如赵金勇[8]对45例临床诊断为梅核气的患者进行了X线钡餐造影检查，其中37.8%的患者有咽喉部疾病。故对梅核气与周围疾病的关系还有待进一步的研究。
另一方面，从郁证论治来研究梅核气是很有新意的，认为梅核气属中医郁证的范围[9]。因于精神情志的变化关系密切，似西医学的癔病、神经官能症、围绝经期综合征等，从肝气郁结、痰湿郁结、肝郁血瘀、肝郁脾虚、心肺阴虚、心肝阴虚、心脾两虚、阴虚火旺等证型来辨证治疗。在治疗梅核气时过程中，越来越重视对患者进行心理疗法。如李毅[10]在将梅核气分为郁痰结型、痰热互结型、心脾两虚型、气滞血瘀型、阴虚火旺型进行辨证内服汤药的基础上，结合心理辅导治疗48例梅核气，痊愈半年未复发者31例，好转15例，有效率达95.8%。秦海燕[11]用逍遥散加减结合心理疏导治疗80例咽异感症患者，总有效率为92.5%。谭杰华[12]观察梅核解郁汤加减配合心理咨询共同治疗梅核气的远近期疗效，发现中药配合心理治疗比传统的单纯中药治疗在预防梅核气复发上作用显著。葛红颖等[13]将梅核气通过辨证诊治分为肝气郁结、气滞痰阻、瘀血阻滞、心脾两虚、阴虚火旺五型，结合帮助患者消除恐惧、暗示患者治疗有效和开导患者解除苦闷的心理治疗，收到了事半功倍的效果。
本病是耳鼻咽喉科常见病，西医学中“咽部神经官能症”属本病范畴，以咽部异物感为特点。中医对本病的病因病机的认识以肝郁脾虚、气滞痰凝为主流，其次有肝胃不和、气滞血瘀、肺气不利、胃气不降、心脾两虚、阴虚火旺等学说。现代医学研究证明梅核气与胃食管疾病有关。对于本病的治疗，除辨证论治内服中药外，还有含服外治、针灸按摩导引等疗法。而在诊治本病过程中对患者消除“疑病”“恐癌”等心理因素是很重要的，强调心理治疗，同时要做耐心细致的思想工作，树立患者的信心，药物、心理同治可以提高梅核气临床治疗疗效。
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（收稿日期：2012-05-24）