纳洛酮联合无创机械通气治疗老年人慢性阻塞性肺疾病合并早期肺性脑病32例

对照组）和纳洛酮联合无创机械通气组（治疗组），二组患者年龄、既往病史、病情等一般资料方面，差异无统计学意义。见表1.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予常规持续低流量吸氧，止咳，化痰，

抗感染，呼吸兴奋剂（尼可刹米）纠正酸碱平衡及电解质紊乱，加强营养等治疗； 治疗组在对照组常规治疗的基础上加用纳洛酮联合无创通气治疗。采用美国伟康BiPAP S/T呼吸机和无创口鼻面罩，设置参数：采用S/T通气模式，备用呼吸频率12次/min，吸气压力从4-8cmH2O，开始，逐步上升至10-18 cmH2O，呼气压力从2-3 cmH2O开始逐步上升至4-8 cmH2O，调节吸氧浓度，使血氧饱和度在90%以上；同时密切观察动脉血气分析指标和血氧饱和度，根据结果随时调整上述指标，逐步减少上机时间，根据治疗效果转为鼻导管吸氧直至撤机。纳洛酮注射液（重庆萊美制药生产，0.4mg/支）首次负荷量0.4mg加入生理盐水20ml静脉推注，以后予纳洛酮注射液4mg加入生理盐水60ml中，每日2次用微量泵24h持续泵入。

1.2.2 观察指标 治疗24、48h后观察二组患者临床症状改善情况：包括神志、呼吸频率、心率等。疗效判断：有效：24-48h内缺氧，呼吸困难等明显改善；无效：48h治疗后无变化或加重；同时记录血气分析变化情况。

1.3 统计学方法 应用spss11.5统计软件进行分析，计量资料以X±S 表示，采用配对t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

见表2，表3.治疗组治疗24，48h后临床症状好转率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）.二组患者治疗后动脉血氧分压（PaO2），经皮末梢血氧饱和度（Spo2）均明显增高（P<0.05），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显下降（P<0.05），并且随着时间治疗时间延长效果持续好转。治疗组PaO2，SpO2显著高于对照组（P<0.05），PaCO2显著低于对照组（P<0.05）。、

3 讨论

COPD合并肺性脑病是临床上常见的一种以脑功能抑制为主的精神症状，患者早期症状多表现为反应淡漠迟钝、意识恍惚、嗜睡、兴奋等，随着病情加重可以出现昏迷等一系列精神障碍[3]。传统的治疗方法是使用呼吸兴奋剂，pH在7.20以下主张应用气管插管机械通气[4]但是有创机械通气容易发生呼吸机相关性肺炎，呼吸机依赖和气压伤等问题。同时目前也无可靠的有效的呼吸兴奋剂，大多数呼吸兴奋剂在呼吸兴奋中枢的同时，多可能对大脑皮层血管运动中枢和脊髓有轻微的兴奋作用，且疗效不一；而且在过量使用时容易出现烦躁不安，高血压、心律失常、呕吐和发热等不良反应，在一定程度上甚至可以引起中毒，出现惊厥昏迷，故使用范围受到一定程度的限制。

纳洛酮是一种吗啡受体拮抗剂，能竞争性的阻断ß-内啡肽与阿片受体结合，同时竞争性对抗内源性阿片肽的药理作用，抑制迷走神经的作用，提高大脑皮层的兴奋性，兴奋呼吸中枢，进而起到解除呼吸抑制，改善呼吸通气功能，改善脑缺氧、减轻脑水肿，改善意识障碍、纠正肺性脑病的作用；同时还能稳定细胞膜，保护细胞功能，提高呼吸中枢对二氧化碳敏感性，降低血液的黏度，增加大脑血液供应〔5〕。另有研究发现，COPD患者体内ß-内啡肽水平较对照组明显增高〔6〕。由于纳洛酮容易通过血脑屏障，可直接拮抗和逆转ß-内啡肽引起的呼吸抑制〔7〕。无创通气治疗的优点包括操作简单、非创伤通气连接方式以及同步性能好等优点，无需气管插管，避免了有创通气的相关并发症，纳洛酮联合无创呼吸通气能更有效地缓解咳嗽喘憋等临床症状，改善血气分析指标，同时有效改善缺氧，二氧化碳潴留及酸中毒，减少有创机械通气带来的各种并发症，以及减少院内感染的机会。本研究发现治疗组在临床症状改善方面具有良好的效果，说明此种治疗方式对于早期肺性脑病治疗具有临床意义。

但是临床中也发现，该方法对COPD合并早期肺性脑病的患者适用，昏迷患者由于完全不能配合而且没有气道保护能力不适合该方式。采用该方法是面罩的严密性对治疗的成功与非有很大影响。另外，建议采用该方法时应该有监护条件，必要时能及时气管插管有创机械通气，不推荐在普通住院病房采用该方法。

【参考文献】

[1]叶任高，陆再英 〔M〕.第七版 . 北京：人民卫士出版社，2007：91

[2]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）〔J〕.中华呼吸与结核杂志，2007；30（1）：8-17.

[3]全国第三次肺心病专业会议.肺心病的诊断和临床分级标准〔S〕.中华呼吸与结核杂志，1981；：4；62.

[4]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）〔J〕.中华急求医学杂志，2007；16（4）：350-7.

[5]陈红，刘翠利.纳洛酮治疗急性意识障碍60例临床分析〔J〕.中国实用内科杂志，2002；22（5）：315.

[6]Hjamarsen A.Viitanen M，Jenssen T，et al.Pasma beta-endorphin concentrions are increased in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，2000；（6）：501-6.

[7]徐淑云.临床药理学〔M〕上海：上海科学技术出版社，1998：71.

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