中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：C doi:10.3969/j.issn.1672 1349.2014.05.065 文章编号：1672 1349（2014）05 0639 02
脑出血发生二次以上称为再发性脑出血,它是一次出血后完全停止,血管又一次发生破裂而引起的出血。为进一步加深对本病的认识，提高临床工作者的诊疗意识，现将我院近期收治的1例同侧原位再发性脑出血病例报道如下。
1 资 料
患者，女，51岁，主因“言语不利伴右侧肢体无力加重11 h余”入院。于2014年1月20日晨起时出现四肢无力，呼吸音变粗，言语含糊，意识清楚，无口角歪斜、头痛、恶心及呕吐等症状，测量血压为136/93 mmHg，家人予其口服速效救心丸3粒、阿司匹林肠溶片2粒后症状未见好转，下午言语不利及肢体无力症状加重，遂来我院，行头颅CT示“左侧侧脑室旁缺血灶；左侧基底节区及侧脑室体旁软化灶形成；右侧侧脑室前角旁腔隙性脑梗死；脑萎缩；左侧基底节区疑为再发出血”，以“脑出血”收住院。自发病以来无意识障碍，精神、食欲尚可，二便正常。
患者曾于2012年10月11日发生左侧基底节区脑出血，于活动中自觉右侧上肢和手运动不灵活，数分钟后累及下肢，约10 min后出现意识丧失，即刻就诊于当地医院，行头颅CT示左侧基底区脑出血，出血量约为35 mL，发病后第3天转入我院经保守治疗及语言、肢体康复训练，症状好转后出院。出院时反应较迟钝，言语含糊，上肢肌力3级，下肢肌力4级，可自行行走。既往发现有高血压病史3年余，血压最高180/105 mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片一日一片，家属诉其平素血压控制在（120～130）mmHg/（70～80）mmHg。曾于第一次脑出血出院后癫痫发作3次，意识突然丧失，口吐白沫、上肢屈曲、下肢伸直，口服卡马西平至今未再发作。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核疾病病史，预防接种史不详，无外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。生长于本地，无疫区居住史，无冶游史。否认心脑血管病家族史。
入院查体：体温36.2℃，心率 80次/分，呼吸 20次/分，血压120/70 mmHg。意识清楚，查体合作，语言表达不流利。高级皮层功能检查：时间、地点、人物定向力，计算力，理解力，远近记忆力未见异常。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角偏左，伸舌略偏右，右侧肢体痛觉减退，右上肢肌力1级，右下肢肌力3~4级，左侧肢体肌力5级， 右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力适中。腱反射活跃，右侧Babinski征（+），左侧未引出，右掌颌反射（+），右Hoffman征（+）。辅助检查:血清同型半胱氨酸6.60 μmol/L，血生化、凝血检查未见异常。头颅CT示（2014120）：双侧大脑半球对称，左侧侧脑室旁见斑块状低密度影，左侧基底节区及侧脑室体旁见不规则形更低密度影其间有片状高密度影，右侧侧脑室前角旁见点状低密度影，脑沟、裂可见增宽、增深，左侧侧脑室较右侧扩大，中线结构居中，小脑、脑干未见异常。CT诊断：左侧基底节区出血，左侧侧脑室旁缺血灶；左侧基底节区及侧脑室体旁软化灶形成；右侧侧脑室前角旁腔隙性脑梗死；脑萎缩。头颅MRI示（2014121）：颅脑结构清晰，脑灰白质分界清；左侧基底节区、左脑室旁可见片状稍短T1、长T2信号影，T2Flair及DWI呈高信号影，周边可见低信号环，病变约2.6 cm×1.2 cm，左侧脑室旁亦可见片状长T1、长T2信号影，Flair上呈低信号影，周边白质可见大片状高信号影，左侧脑室增大，左侧大脑脚体积缩小，右侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状长T1、长T2信号影，FLAIR上呈高信号影，DWI上未见高信号影；幕下小脑形态及信号未见异常；矢状位示垂体大小、形态未见异常。双侧颈内动脉走行自然。MRI诊断：左侧基底节区出血（亚急性期）；左侧脑室旁软化灶，左侧大脑脚华勒氏变性；右侧脑室旁、半卵圆中心点状缺血灶；颅内血管改变符合动脉粥样硬化改变。入院诊断：脑出血。
入院后给予控制血压、脑保护、抗动脉硬化、神经营养、清除自由基等对症治疗。出院时查体：言语较入院时好转，稍连贯且清楚，问答切题。右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ级，余神经系统查体同入院。
2 讨 论
2.1 发病率 既往认为脑出血是一种单时程疾病，很少复发。近年来CT和MRI广泛应用对临床不典型的中、小病灶出血检出增多，增加了有复发危险因素的脑出血存活患者的数量。世界各地对再发脑出血的发病率报道不同，韩国为2.7%，日本为1.8%~11%，法国为6.6%，国内各地报道再发性脑出血的发病率大致为4.4%~21.0%。亚洲地区颅内出血复发率1.8%~5.3%［1］,欧洲6%~ 24%［2］。
2.2 间隔时间 国外有报道显示50%的再发脑出血发生于2年之内， 国内报道1年内再发脑出血占37.4%，2年内占75.8%。
2.3 再出血部位 首次及再发脑出血的部位多为基底节区，其次是脑叶、丘脑、脑干和小脑，此点也符合高血压动脉硬化性脑出血的常见部位。基底节区成为最常见的再出血部位，是因为长期高血压使一些承受高压部位的动脉如供应深部脑组织的穿通支、内囊基底节处豆纹动脉、椎基底动脉旁上中动脉承受着持久不断的压力冲击,造成血管扩张,再由于动脉粥样硬化,血浆脂质进入动脉内膜下形成脂肪透明变性或纤维变性,这样血管在血压突然升高时易破裂出血。高血压所致的再出血一般不发生在同一出血部位，因为出血后血肿本身的机械性压迫对血管起到支持保护作用,随着病程的发展,血肿液化形成囊腔,周围胶原纤维增生,原出血灶周围的胶质纤维形成网架样瘢痕组织可能对其附近易发生出血的小血管起到了支持和固定的作用,导致原出血部位再出血的几率减低［3］。所以再出血病灶部位几乎均与首次不同，大多发生在对侧，首次与再发脑出血病灶一般不在同一部位，以基底节对侧基底节类型最多见，其次为脑叶对侧脑叶类型，其余类型少见。基底节基底节型可能是高血压所致，而脑叶脑叶型可能为脑淀粉样血管变性所致。本例患者为较少见的基底节同侧基底节类型，且第二次出血量少，病灶位于第一次出血形成的中风囊的囊壁上。
2.4 发病机制 再出血常见的原因是高血压病，其实是脑淀粉样血管变性（CCA）。未充分的控制动脉血压及血压的波动，是引起再出血的重要因素。由于长期高血压的作用， 脑动脉发生痉挛，痉挛局部血管壁因缺氧而发生“透明样变”和“微小动脉瘤”，这是引起再发性脑出血的首要因素。急性期内的再出血，是因首次出血后颅内压突然增高，使血压反射性升高及血流动力学改变，使原来即将破裂的微动脉瘤，在血压骤然升高下破裂而致再出血。远期的再出血，是因为在长期高血压作用下又形成新的微动脉瘤，当血压骤升时新的动脉瘤破裂或原来已形成的微动脉瘤破裂而发生再出血。CCA 是脑出血再发的另一重要因素，当脑组织发生退行性变和炎性浸润时，小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血清中的淀粉样物质沉积在脑的血管壁上，受累血管的淀粉样物质常常浸润血管中膜和外膜，可形成微动脉瘤，造成血管壁破裂引起脑出血。本病例患者两次出血部位均为同一部位，第二次出血当时测量血压为136/93 mmHg，说明患者平素血压控制未达标。患者出血量小，头颅MRI示再发性脑出血的部位在前一次出血之后形成的中风囊的囊壁上，推测可能是由于异生血管形成新的微动脉瘤，血管壁较脆，高血压使其破裂而导致的再发出血，由于原出血灶周围的胶质纤维形成的瘢痕组织可能对其附近易发生出血的小血管起到了支持和固定的作用，故本次出血量明显较前次出血量少，患者的临床症状也较首次轻。
2.5 危险因素 高血压脑出血大多数在首次出血的两年内复发。高血压引起的脑出血复发平均年龄是59.9岁，两次复发平均间隔22.5个月，且再出血大多数发生在首次出血的对侧。吸烟、性别、糖尿病、肝功能异常、血小板计数减少、低胆固醇血症不会增加复发的风险［4］。足够的血压控制能够减低首次卒中的发生率，对于自发性脑出血来说它是可以调控风险因素［5］。首次脑出血患者少于3个月抗高血压药物治疗比长期抗高血压药物治疗的患者复发出血的风险要高［6］。对于舒张压大于90 mmHg的患者再出血发生率是每年10%，而较低舒张压患者是1.5%［7］。长期理想的控制血压有助于预防脑出血的复发。对于脑叶出血最主要危险因素是脑淀粉样血管变性。本例患者存在的最主要风险因素是高血压，符合上述文献报道。
复发脑出血与基因的多态性关系密切。高龄患者由于脑淀粉样血管变性所致脑叶型脑出血的复发和APOE基因的多态性相关。最近有文献首次报道了ACE和αADDUCIN基因的多态性与高血压性脑出血的复发密切关联［8］。
预防再出血的关键在于良好的控制血压，避免情绪激动、便秘等因素。脑出血还有其他病因，如脑动脉畸形、 脑动脉瘤、 脑血管淀粉样变性等。对于老年患者，尤其是无高血压病史的脑叶出血患者，都应作脑血管造影检查，明确病因后给予相应的处理。通过APOE、ACE和αADDUCIN基因生物学特性及临床病例研究的深入，进一步明确APOE与脑淀粉样血管病所致脑出血和ACE、αADDUCIN与高血压性脑出血所致的脑出血在分子机制上的联系，将为再发脑出血的预防和治疗带来新的契机。
参考文献：
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作者简介：任莉,女，现为山西医科大学2011级神经病学在读硕士研究生（邮编：030001）；牛争平（通讯作者），工作于山西医科大学第一医院（邮编：030001）。
(收稿日期：20140401)
（本文编辑 王雅洁）