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摘要：目的 通过比较"左氧氟沙星"与"吡嗪酰胺"在肺结核合并乙型肝炎病毒感染患者抗痨过程中肝功能的变化，为合并慢性乙型肝炎肺结核患者选择治疗方案提供依据。方法 选择本院2013年1月～2015年6月诊断为活动性肺结核（初治）同时为非活动性乙型肝炎病毒携带者120例，分为两组：左氧氟沙星组（2HRELf/4HR）、吡嗪酰胺组（2HRZE/4HR），每组纳入60例。抗结核治疗前后查肝功能，比较两组药物不同时期肝功能变化。结果 左氧氟沙星替换吡嗪酰胺抗痨的治疗方案退组率、肝功能损害的发生率明显降低，与吡嗪酰胺组比较差异有统计学意义。结论 "左氧氟沙星"代替"吡嗪酰胺"的个体化治疗方案治疗合并慢性乙肝的肺结核患者肝功能损害等不良反应明显减少，患者能坚持，耐受性、 安全性好，值得临床上选用。
关键词：结核；乙型肝炎；个体化；肝损害
我国是结核病高负担国家， 近年来我国约有5.5亿人口感染了结核杆菌[1]。同时，我国是乙型肝炎病毒感染的高发区， 有1亿多人口为乙肝病毒感染者[2]。在临床上肺结核合并乙肝病毒感染较常见，概率为38.6%[3]。研究表明[4]，合并HBV感染的肺结核患者化疗期间更易出现肝脏损害。抗结核药物使肝细胞大量破坏，影响肝细胞代谢，损伤机体免疫，激发乙肝病毒释放入血，激活人体对乙肝病毒的特异性细胞免疫反应，继而加重肝损害程度[5]。乙型肝炎合并肺结核患者，使用常规2HRZE/4HR方案治疗过程中，出现肝损伤的机率可高达50%[6，7]，因此应尽量选择对肝损害小的药物，很多专家学者提出了"个体化抗结核"治疗[8]，其中，以"喹诺酮"类药物代替"吡嗪酰胺"较为常见，而"喹诺酮"类药物中"左氧氟沙星"最为常用。笔者收集本院从2013年1月～2015年6月诊断为活动性肺结核（初治）同时为非活动性乙型肝炎病毒携带者120例，其中左氧氟沙星组（2HRELf/4HR）、吡嗪酰胺组（2HRZE/4HR），每组60例。回顾比较使用两种药物不同时期肝功能的变化。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院2013年1月～2015年6月诊断为活动性肺结核（初治）同时为非活动性乙型肝炎病毒携带者（血清ALT和AST在正常范围）120例； 年龄≥18岁，小于60岁；所有患者在化疗前检查肝功能均在正常范围内， 同时排除重叠其它病毒性肝炎、酒精性肝炎、心肾疾病、精神病、糖尿病、妊娠、自身免疫性疾病、及近半年内有长期使用影响肝功能的药物史。
1.2分组 分为两组：A组：左氧氟沙星组（2HRELf/4HR），B组：吡嗪酰胺组（2HRZE/4HR），每组60例。
1.3方法
1.3.1吡嗪酰胺组（A组） 采用（2HRZE/4HR）方案：异烟肼0.3 qd，利福平0.45 qd，吡嗪酰胺1.5 qd，乙胺丁醇0.75 qd，2个月强化期过后，改为：异烟肼0.3 qd， 利福平0.45 qd，继续使用4个月巩固期后停药。
1.3.2左氧氟沙星组（B组） 采用（2HRELf/4HR）方案：异烟肼0.3 qd， 利福平0.45 qd， 左氧氟沙星0.4 qd，乙胺丁醇0.75 qd，2个月强化期过后，改为：异烟肼0.3 qd， 利福平0.45 qd，继续使用4个月巩固期后停药。
1.4检测指标
1.4.1肝功能 治疗前检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、谷酰氨转肽酶（GGT）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）均正常；血清 HBsAg（ + ）和（或）HBV-DNA（+）。抗结核治疗1w后、2w后、此后查1次/月以上肝功能及HBV-DNA定量。
1.4.2肝功能损害分级标准 分3种：轻度：ALT≤正常值3倍，或者胆红素≤正常值2倍；中度：ALT为正常值的3～10倍，或者胆红素为正常值的2～5倍；重度：ALT大于正常值的10倍，或胆红素大于正常值5倍。
1.4.3肝损害等不良反应的处理 无症状、无黄疸，ALT和AST值≤3倍正常值上限，总胆红素（TB）≤2倍正常值上限者，不停用抗结核药物，在严密监视下继续原方案抗结核治疗，同时加强护肝治疗，并每周检测肝功能。若ALT>3倍正常值上限或TB>2倍正常值上限，立即停服抗结核药物，继续护肝治疗，当患者肝功能恢复至治疗前水平时，恢复原方案抗结核治疗，若不能恢复（护肝治疗3w）或重新抗结核治疗再次达到停药指标时，予以退组处理，以抗乙肝病毒（恩替卡韦）治疗。
1.5统计学分析 使用SPSS 13.0统计软件对不同时期肝功能水平进行统计分析，各参数值均以（x±s）表示，组间采用t检验，肝功能检测结果之间作相关性直线回归分析。计数资料用χ2检验，P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组完成治疗情况比较 A组完成疗程53例，7例因肝功能损害退出本组（7/60），退组率11.6%，B组完成疗程38例，22例因肝功能损害退出本组（22/60），退组率36.6%，A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1 。
2.2各组肝功能损害及HBV-DNA复制情况比较 肝功能损害的发生，A组与B组比较差异有统计学意义，见表2、表3。
3 讨论
早期、规律、全程、联合和适量是肺结核患者治疗基本原则，抗结核治疗中出现的肝功能损害等不良反应是导致治疗中断或终止的主要原因。我国2001年国务院批准下发了全国结核病防治规划（2001-2010），其中提到由于患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同（尤其是老年患者），在治疗时要注意化疗方案的个体化，以确保化疗顺利完成。左氧氟沙星抗结核活性约为氧氟沙星的2倍，几乎完全由肾脏排泄，不加重肝脏代谢的负担，本身也无明显的肝损害作用，有利于长期抗结核治疗的合并用药[9]。
本次回顾性分析表明：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇组成的标准化疗方案治疗合并慢性乙肝的肺结核患者易发生肝功能损害，患者难以坚持，易导致治疗中断或终止。以"左氧氟沙星"代替"吡嗪酰胺"的个体化治疗方案治疗合并慢性乙肝的肺结核患者肝功能损害等不良反应明显减少，患者能坚持，耐受性、安全性好，值得临床上选用。
参考文献：
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[2]王永清，商庆华，吴丽星，等.抗结核药物肝损害与血清HBVDNA定量水平的关系[J].实用医药杂志，2006，12（23）：1452-1453.
[3]蔡平.456例肺结核患者HBV感染的调查[J].现代预防医学，2005，32（6）：626.
[4]叶平.过氧化体增殖物激活型受体与心血管疾病[J] 中华心血管病杂志，2004，12（7）：12.
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[6]明平良，尹峻，刘孝荣，等.2HRZS（E）/4HR方案对肺结核合并乙肝病毒标志物阳性军人肝功能的影响[J].实用医学进修杂志，2008， 36（2）：113-115.
[7]陈关权，东良萍 .抗结核药物对乙型肝炎病毒标志物阳性患者肝功能的影响[J].中华结核和呼吸杂志，1989，12（2）：89-90.
[8]于维琴.要重视个体化抗结核治疗[J].开卷有益求医问药杂志，2003（4）：103.
[9]Saito H， Sato K， Tomioka H， et al. In vit ro ant imycobacterial activity of a new quinolone levofloxacin （ DR-3355）[J].Tuberc Lung Dis， 1995， 76：377-380.编辑/哈涛