[关键词]淋巴结；梗阻性黄疸
[中图分类号]R575[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）04（b）-111-01
我科在1996～2006年，经治由肝外胆管周围肿大淋巴结致梗阻性黄疸20例，占同期梗阻性黄疸的4.5‰。本文对这些临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 对象与方法
20例中，男14例，女6例。年龄25～55岁，其中25～40岁占75%。主要症状：黄疸（20/20），发热、寒战（10/20），血压下降（4/20）。实验室检查：总红胆素68 μmol/L以上（16/20），GPT＞100 U（11/20），GPT＞200 U（9/20）。HBsAg均为阴性，WBC＞10×109/L（12/20）。B超检查：胆囊肿大（16/20），胆总管扩张（12/20），胆囊结石（5/20）。术中所见均为胆管周围肿大淋巴结所致。根据相应情况分别采用周围淋巴结切除术、胆管切除术、胆总管检查术等，大部分取得良好效果。
2 结果
术中见胆总管直径≥1 cm（12/20），胆囊肿大（16/20），胆囊结石（5/20），胆总管、肝内胆管均无异常，Oddi括约肌通过良好。20例肝外胆管周围淋巴结（LN）病理分析为：反应性淋巴结增生（11/20），化脓性淋巴结炎（3/20），淋巴结核（4/20），淋巴结转移癌（2/20）。本组治愈18例，死亡2例，均死于多功能脏器衰竭（表1）。
3 讨论
肝外胆管周围淋巴结主要分为5组：①肝淋巴结，位于胆总管右旁近胆囊管入口；②胆囊管淋巴结，位于胆囊管左旁Hcistcr三角内；③幽门上淋巴结，位于胰腺上缘，肝动脉左旁；④胰十二指肠淋巴结，靠近小网膜孔，并为十二指肠所掩盖；⑤胰后胆总管淋巴结。
1922年，Orth首次报道肿大的淋巴结结核压迫胆总管引起梗阻性黄疸。当胆管感染、肝脏慢性炎症、腹腔结核或肿瘤时，病变可沿胆道旁淋巴结扩散，引起淋巴结肿大，压迫肝外胆管，并反射性地引起胆管阵发性收缩或Oddi括约肌痉挛，导致梗阻性黄疸。由于梗阻部位不一，其临床特点也不一样。
胆囊管淋巴结、肝淋巴结分别紧贴在胆囊管与胆总管相交的外上方及外下方的夹角内，胆囊管淋巴结仅占胆囊淋巴结的1.1%[1]，一旦肿大，即使直径仅1 cm亦可以压迫胆总管引起梗阻，本组有3例。此外，肝总管黏膜下的神经丛对胆道压力升高最为敏感，一旦出现胆道高压，就会刺激胆管自主神经，反射性地引起血压下降，本组有4例。
幽门上淋巴结、胰十二指肠淋巴结或胰后胆总管淋巴结肿大至1.5 cm以上时，也可压迫胆总管下段，造成胆道高压和反射性胆管平滑肌痉挛，产生绞痛和黄疸，本组有10例。
此外，不同病变的肿大淋巴结所致的梗阻性黄疸其临床特点也不一样。淋巴结结核所致的梗阻性黄疸多在胆总管下段的胰十二指肠淋巴结和胰后胆总管淋巴结，黄疸出现晚，并具有结核病的全身症状，本组有4例。转移性癌肿所致的肝外胆管梗阻，以幽门上淋巴结为主，易误诊为嵌顿性结石，本组有2例。化脓性淋巴结炎和反应性淋巴结增生均为炎性病变，部位多在胆囊管淋巴结、肝门淋巴结及幽门淋巴结，其临床症状与胆石病相似，但体温、白细胞计数及肝功能变化小，本组有14例。
在诊断方面，由于本病与胆石病的临床表现颇相似，术前确诊困难，只有在术中发现胆管周围肿大的淋巴结，而无结石或肿瘤，并在切除肿大淋巴结后，黄疸得以消除，则本病的诊断方可确立。
在治疗方面，对病史长、有反复发作胆绞痛伴轻度黄疸者，以手术为好，如肿大的淋巴结位于胆囊管附近，合并胆囊管部分梗阻、胆囊肿大，应同时切除胆囊。术中若发现胆总管增粗，胆道造影阴性，仅行淋巴结切除，不必行胆总管探查。若发现胆总管不扩张，胆囊内有结石，可行胆囊切除和淋巴结切除。对于胆总管不扩张，又无胆囊结石的梗阻性黄疸可暂行内科治疗，用B超进行动态观察，而不急于手术探查，因为这种黄疸多为一过性的早期黄疸。
总之，本病术前确诊困难，内科治疗有一定效果，应严格掌握手术指征，避免对胆道行不必要的探查。
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