系统性纵隔淋巴结清扫（Systematic Nodal Dissection，SND）在非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）分期和治疗中的作用仍然是一个热点问题。综合国内外文献报道，目前在临床实践中对NSCLC淋巴结清扫主要包括纵隔淋巴结采样术和系统性纵隔淋巴结清扫术。正确评估纵隔淋巴结转移情况是肺癌准确分期的前提，虽然系统性纵隔淋巴结清扫的疗效仍然存在争议，不少外科医师仍推荐将叶内、叶间、肺门及完全纵隔淋巴结切除的系统性清扫术作为NSCLC常规术式的组成部分。
1肺癌淋巴结转移特点
肺部淋巴系统有较高的解剖变异性。肺内淋巴系统包括淋巴管、淋巴组织，其中淋巴组织以淋巴滤泡（淋巴小结）的形式存在，而肺内淋巴管则包括表浅、网状，胸膜浅和支气管周围以及血管周围的淋巴管，这些淋巴管网沿血管树分布，从不同方向会聚成若干条集合淋巴管走向肺门。肺外淋巴系统由纵隔淋巴管和淋巴结组成，有研究显示肺段、胸膜下淋巴管可直接回流汇集至气管旁淋巴结和锁骨上淋巴结，这一观点或许解释了部分肺癌病例在无肺内、肺门淋巴结转移时仍会出现纵隔淋巴结转移的现象，即跳跃性纵隔淋巴结转 移[1]。跳跃性淋巴结转移的发生与解剖特征、肿瘤细胞的病理类型、细胞扩散能力以及早期肺部炎性疾病相关，此外，尘肺、硅肺、肺玻璃样变等疾病因改变淋巴结内部皮质结构，也被认为是跳跃性转移的相关因素。有研究认为淋巴结皮质结构的差异，是引起癌细胞跳跃性转移的重要因素，皮质比例越小的淋巴结免疫能力越弱，癌细胞越容易逃脱该淋巴结的捕获，从而发生跳跃性转 移[2]。有报道称肺癌患者跳跃性纵隔淋巴结转移的发生率高达17.1%，并且极易转移至对侧纵隔淋巴结[3]。因此，单纯纵隔淋巴结活检存在遗漏转移淋巴结的风险，无法为NSCLC淋巴结转移情况提供准确的预测信息[4]。
2纵隔淋巴结清扫的范围和方式
对NSCLC纵隔淋巴结（N2淋巴结）外科手术切除的方式和范围，目前存在多种认识，尚未形成统一的规范性术式。欧洲胸外科医师协会要求至少切除6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶内、叶间）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结[5]。而美国肿瘤外科协作组进行的淋巴结清扫和活检的随机研究中（Z0030），其标准设定为右侧切除第2，4，7，10站，左侧切除第5，6，7，10站[6-7]。在众多建议中，有学者提倡将叶内、叶间、肺门以及纵隔淋巴结整体切除的系统性淋巴结清除术作为NSCLC常规术式，其中上纵隔淋巴结包括上气管旁淋巴结（NO2）、下气管旁淋巴结（NO4）、主动脉下淋巴结（NO5）、主动脉旁淋巴结（NO6），下纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结（NO7）、食管旁淋巴结（NO8）、肺韧带淋巴结（NO9）以及肺门淋巴结（NO10）。右侧肺癌行淋巴结廓清术时应切除2R，2L，4R，4L，7，8，9，10R，10L，11，12组淋巴结；左侧纵隔淋巴结清扫应包括2L，4L，5，6，7，8，9，10R，10L，11，12组淋巴结。此手术策略可以保证切除足够数量的淋巴结，从而有利于准确地术后分期，检测可能存在的微小转移灶，并确保达到彻底清扫癌组织的目标。
3淋巴结转移对术后生存率的影响
经标准化淋巴结廓清术处理的NSCLC患者，其淋巴结转移情况对术后生存率的影响仍然存在争议。有研究显示N2期非小细胞肺癌患者中，术后5年生存率仅15%～23%[8]。而Cerfolio等[9]对有N2淋巴结转移（T1～3N2M0）的ⅢA期NSCLC患者进行的一项回顾性队列研究却显示，筛选组（即年龄<70、多个区域淋巴结受累、对新辅助化疗应答）患者术后5年生存率可达53%。同样，N1淋巴结受累情况对生存率有无影响也存在着争议。Lee[10]等认为术后5年生存率在N0与N2期患者中有显著差异（P<0.000），但在N0与N1期（P=0.088）以及N1与N2期（P=0.106）病例中无明显差别。此外，Macial等的研究显示单站淋巴结转移的N1期患者总生存率明显优于多站淋巴结转移的N1期患者，而单站纵隔淋巴结转移的N2期患者与多站淋巴结转移的N1期患者比较，两者生存率没有统计学差异[11]。国内亦有研究显示肺内淋巴结无转移，而发生纵隔淋巴结转移，即跳跃性纵隔淋巴结转移的N2期患者，其生存期明显优于肺内、纵隔淋巴结均发生转移的N2期患者[12]。总之，NSCLC患者淋巴结转移情况对术后生存率的影响尚无统一定论。
4 SND对手术死亡率、术后并发症及生存质量的影响
有观点认为SND会增加术后并发症发生的概率，包括支气管残端血供障碍、喉返神经损伤以及去除大部分胸内淋巴结而降低正常免疫功能等。但张国庆等[13]在对219例Ⅲa期NSCLC患者的对照研究中发现，与淋巴结采样术比较，SND不会引起更多的手术死亡率和术后并发症。综合文献报道肺癌术后死亡率为0～2.7%[4，13]，而SND并没有提高手术死亡的风险，甚至有研究表明在老年NSCLC患者中，系统淋巴结清扫也是可行的[14]。一般而言，开胸手术会给患者带来短期的生活质量下降，但患者情况通常于术后6个月能够得到良好恢复，目前尚没有证据显示SND会给NSCLC患者术后生活质量附加额外的负面效应。术前肺功能受损是反对积极外科治疗的另一主要观点，但研究发现，大多数肺癌患者，包括术前肺功能已有不同程度降低的患者，术后通过呼吸功能锻炼均能获得长期良好的肺功能，并且MLND本身主要针对淋巴结，不会对肺功能产生影响[15]。总之，MLND对手术死亡率、术后并发症以及生存质量没有影响。
5 SND的诊断价值
评估纵隔淋巴结转移情况是NSCLC准确分期的前提，目前CT、PET是诊断纵隔淋巴结转移的常规手段，相比之下，纵隔镜检作为肺癌纵膈淋巴结转移诊断的金标准，拥有更高的灵敏度（80.8%）和特异性（100%），但纵隔镜检毕竟是有创介入检查，有导致医源性肿瘤种植的风险[16]。支气管超声引导针吸活检是近年来出现的新技术，其创伤小、并发症少的优点得到广泛肯定，但文献报道显示在未根据CT、PET阳性结果的针吸活检患者中，其灵敏度为76%，仅在PET提示阳性、淋巴结肿大的情况下才有较高的灵敏度（94%），并且针吸活检同样存在肿瘤种植的风险[17]。因此，不论是CT、PET等非介入性检查，还是纵隔镜等创伤性检查，都存在分期偏倚的可能，进而影响临床工作者制定恰当的治疗策略。Cerfolio等[18]进行过一项前瞻性分析，研究中所有对象均经CT、PET/CT检查确定临床分期，166例术前分期为Ⅰ期的患者接受了开胸探查+纵隔淋巴结清扫术，其中约8%～9%患者"正常"肺组织内可触及CT、PET/CT未成像的恶性转移结节，而这些病人的准确分期本应为Ⅲ期（T3或T4）。另有12例患者（7.2%）存在纵隔淋巴结转移，但术前影像学检查并未提示，因此临床Ⅰa期患者有分期过低的可能。以上都说明NSCLC纵隔淋巴结清扫是必要的，单纯切除影像学发现的癌结节或仅切除术中肉眼观察肿大、怀疑有转移的淋巴结会引起分期过低等问题，而SND能明确N1、N2淋巴结转移情况，为制定术后治疗策略提供依据，避免分期偏倚，确保晚期肺癌患者得到恰当的术后辅助治疗，理应成为NSCLC规范性术式。
6 SND的治疗作用
决定肺癌患者生存率的主要因素是淋巴结转移情况以及手术是否彻底清除癌组织。WU等[4]在一项自身对照研究中，对110例NSCLC患者先行系统性淋巴结采样术（systematic sampling，SS）后，再行原发肿瘤切除+SND，结果显示SS获取淋巴结数目及发现转移淋巴结数分别占SND的38.3%和37.6%，并且若仅行SS有8.2%的患者存在分期过低，有21.8%的病例出现转移淋巴结的遗漏，进而降低了患者手术的根治性。Ma等[19]将临床Ⅰa期患者分为SND和SS组，结果发现原发肿瘤直径介于2～3 cm的Ⅰa期患者，SND组5年总生存率（81.6% vs 55.8%，P=0.041）和无病生存率（77.9% vs 52.5%，P=0.038）均明显优于SS组。国内张国庆等[13]对219例Ⅲa期NSCLC患者的研究表明，与SS组比较，SND组患者在术后1，3，5年生存率方面有显著优势。综合以上观点，SND有助于NSCLC患者的生存受益，而不仅仅只有助于准确分期。因此，基于准确分期和真正局部完全切除的SND将有利于患者的生存受益。
7结论
SND可以保证切除足够数量的淋巴结，从而有利于准确地术后分期，检测可能存在的微小转移灶，并确保达到彻底清扫癌组织、提高术后生存率的目标。因此，对于所有可手术切除的病例，原发肿瘤切除+系统性淋巴结清扫术理应成为NSCLC规范术式。
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编辑/张燕