摘要：目的 探讨N0期阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫的意义。方法 回顾性分析本院就诊的149例病理确诊为阴茎鳞状细胞癌患者资料，采用χ2检验比较分组间复发率。结果 阴茎部分切除患者中随访出现14例原发灶复发，N0期患者术后检查确诊出现4例患者原发灶复发并伴有盆腔淋巴结转移，5年复发率达8.0%，未行腹股沟淋巴结清扫术组原发灶复发率为19.2%，两者差异无统计学意（χ2=2.07，P=0.15）。经单因素和多因素Logistic回归分析T分期和病理分型级别越高，越容易复发，清扫组5年生存率和未清扫组5年无进展生存率与未清扫组比较无明显差异。结论 阴茎癌患者出现淋巴结转移应积极行淋巴结清扫术，但对于低危（临床分期分级为Tis、Ta、T1G1、表浅型T1G2）阴茎癌患者，由于手术并发症较多且复发病灶可直接转移到盆腔，复发危险度更大，不推荐直接预防性淋巴结清扫。
关键词：腹股沟淋巴结清扫术；阴茎鳞状细胞癌；前哨淋巴结；淋巴显影
阴茎癌是一种比较少见的男性生殖系统恶性肿瘤，其早期表现多为阴茎龟头处一个难以愈合的小病灶，多被误诊为感染而接受不适当的治疗，导致肿瘤局部的转移[1]。转移方式以淋巴途径为主，文献提示cN0期患者预防性行淋巴结清扫术后5年生存率可达到80%～90%，而经观察等待，出现淋巴结肿大再行淋巴结清扫患者5年生存率只有30%～40%[2]。本研究探讨了腹股沟淋巴结清扫术N0期阴茎癌治疗中的意义及腹股沟淋巴结清扫出现复发病灶盆腔转移相关原因分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2005年1月～2015年5月经病理确诊为阴茎鳞状细胞癌的149例患者资料。患者中位年龄为52.4（29～80）岁，UICC区域淋巴结分期为N0期患者共81例，行预防性经腹股沟淋巴结清扫术50例，31例患者未行腹股沟淋巴结清扫术。改良腹股沟淋巴结清扫范围为：上界为精索，内界为长收肌内缘，外界为大隐静脉和股动脉外侧，清扫该区域深浅淋巴结）[3]。术后标本均按常规病理检验流程进行，肿瘤原发灶及区域淋巴结随访按治疗后前2年每两个月随访1次，第3年每3个月随访1次，第4、5年每6个月随访1次，目前患者随访中位时间为26个月。复发患者为已明确阴茎再次出现鳞状细胞癌，伴或不伴有远处转移。
1.2统计学方法 采用SPSS17软件进行统计学分析，组间率比较采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
149例阴茎癌患者，中位年龄为52（29～80）岁，其中UICC区域淋巴结分期为N0期患者共81例、N1期患者为19例、N2期患者为28例、N3期患者为17例，118例患者行腹股沟淋巴结清扫术（15例患者同时行盆腔淋巴节清扫术，4例因复发后行盆腔淋巴结清扫术）。行保留阴茎手术（包括行阴茎部分切除术）145例患者中在2年内共出现14例原发灶复发，N1、N2期患者行腹股沟淋巴结清扫术后未出现复发病例，N3期患者行腹股沟淋巴结清扫术后出现3例复发病例（其中一例行保留阴茎治疗同时行化学治疗），复发率为17.6%，5年生存率为11.8%。
分期cN0期的患者预防性行腹股沟淋巴结清扫术后出现4例原发灶复发并伴有盆腔淋巴结转移，2年复发率为8%，未行腹股沟淋巴结清扫术组复发率为19.2%。其中G1患者共58例，预防性行腹股沟淋巴结清扫术35例，出现原发灶复发并伴有淋巴结转移2例（复发率5.7%），未行淋巴结清扫术组23例，出现原发灶复发5例（复发率21.7%），组间差异无统计学意义（χ2=2.02，P=0.15）。G2、G3期患者各17例、5例，行预防性腹股沟淋巴结清扫术分别为12例、3例，均出现了一例原发灶复发（复发率为8.3%、33.3%），未行淋巴结清扫组未出现复发病例。病理学分期为Ta期共4例，预防性行腹股沟淋巴结清扫1例，均未出现原发灶复发。T1患者共38例，20例患者行预防性腹股沟淋巴结清扫术，出现原发灶复发伴有淋巴结转移2例（复发率10%），未行淋巴结清扫组18例，出现了4例原发灶复发（复发率22.2%），差异无统计学意义（χ2=0.34，P=0.56）。T2期患者共37例，预防性行腹股沟淋巴结清扫术组为29例，1例出现了原发灶复发伴淋巴结转移（复发率3.4%），未行淋巴结清扫组8例（复发率12.5%），组间差异无统计学意义。T3期患者共2例，未发现复发（据表2所示）。N0期患者行腹股沟淋巴结清扫出现术后复发4例，清扫淋巴结均阴性，术后随访出现原发灶复发，盆腔SPECT/CT检查示腹股沟区Cloquet"s淋巴结及髂血管旁淋巴结肿大，行盆腔淋巴结清扫术后Cloquet"s淋巴结及髂血管旁淋巴结转移。
复发影响因素的单因素Logistic回归分析：T分期为复发的影响因素，分期越高，越容易复发（P<0.001），OR值为9.455（2.751，32.502）；G病理分型为复发的影响因素，分型越高，越容易复发（P<0.001），OR值为7.210（2.686，19.351）；是否做ILD与复发无关（P=0.187）（见表3）。复发影响因素的多因素Logistic回归分析：以是否做ILD、T分期、G病理分型为自变量，以是否复发为因变量，经多因素Logistic回归分析，T分期为复发的影响因素，分期越高，越容易复发（P=0.049），OR值为4.172（1.005，17.313）；G病理分型为复发的影响因素，分型越高，越容易复发（P=0.022），OR值为3.817（1.216，11.987）；是否做ILD与复发无关（P=0.501），见表4。
总生存时间分析：清扫组5年生存率为85.3%，未清扫组5年生存率为81.5%，两组总生存时间差异无统计学意义（χ2=0.136，P=0.712）（见图1）：无进展生存时间分析：清扫组5年无进展生存率为12.5%，未清扫组5年无进展生存率为12.1%，两组无进展生存时间差异无统计学意义（χ2=0.655，P=0.418），见图2。
3 讨论
阴茎癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，在国内一些经济文化水平相对落后地区，发病率较高。一般阴茎癌以淋巴转移为主，局部病变期较长，目前确诊患者多为早期。研究显示首诊仅30%～60%患者出现可触及淋巴结，有50%腹股沟淋巴结肿大由恶性肿瘤转移引起，余均由阴茎癌原发灶周围炎症或感染而引起的淋巴细胞反应性增值。因此临床治疗阴茎癌原发灶多采取保阴茎方案（包括行阴茎部分切除术），术后复发率约4%～25%[4]，淋巴结转移以及其累及程度是原发灶复发的高危因素。Pandey等研究表明有腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者在淋巴结清扫术后5年生存率为51.1%，而无腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者的5年生存率为95.7%[5]。确定是否出现淋巴结转移并及时进行干预尤为重要，这就要求对阴茎癌淋巴结转移有更深的认知。
淋巴结转移是一个包括肿瘤扩展浸润、肿瘤细胞脱离、转送和继发性生长的过程。一般其转移发展时间较长，而阴茎癌淋巴转移特点一般包括以下几点：①渐进式的淋巴转移，肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结，随后经由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴结，跳跃式转移罕见[3]；②阴茎淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结，并且腹股沟区淋巴管之间存在丰富的交通支；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散；④在临床上无腹股沟淋巴结肿大患者中，约20%存在临床无法检测的微转移，需病理免疫组化证实。以上几点决定了出现淋巴结转移早期清扫转移淋巴结尤为重要，因此有学者则主张所有阴茎癌患者均行腹股沟淋巴结清扫术。有学者认为应明确前哨淋巴结阳性者再行腹股沟淋巴结清扫术，这就要求术前对患者完善的检查，经过改良的前哨淋巴结活检术对于早期淋巴结阳性的检测有很好的检出率，假阴性率仅为4.8%～7.0%[6～9]。
回顾N0期阴茎癌患者中行预防性改良腹股沟淋巴结清扫术，术后病理均可确诊腹股沟淋巴结未见转移，进而随访3年同时根据患者基本情况行动态淋巴结活检，可见术后原发肿瘤复发率与患者是否行腹股沟淋巴结清扫术无必然关系，从术后病理学指标中可见原发肿瘤分期Ta、T1、T2、T3及肿瘤分级G1、G2、G3中是否预防性行腹股沟淋巴结清扫术与肿瘤复发率均无必然联系，经单因素Logistic回归分析和经多因素Logistic回归分析：T分期为复发的影响因素，是否做ILD与复发无关，经生存分析，清扫组5年生存率和未清扫组5年无进展生存率与未清扫组比较无明显差异。相较与EAU指南意见仅推荐原发肿瘤临床分期分级为Tis、Ta、T1G1、表浅型T1G2前哨淋巴结活检阴性的患者随访，我们建议可以随访，不推荐行预防性的淋巴结清扫手。不同于腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结转移患者的5年生存率仅为10%，微转移患者5年生存率略高，为17%～54%[10～15]。再者腹股沟淋巴结清扫术后可出现皮肤边缘坏死、伤口感染、血清肿、淋巴水肿、淋巴囊肿等常见的并发症，尽管预防性手术清扫较治疗性及姑息性手术清扫并发症发生率低，但轻微并发症发生率也可高达33%，显著并发症发生率为14%。
综上，对于阴茎癌患者是否存在腹股沟淋巴结转移是一个重要的预后因素，早期诊断腹股沟淋巴结转移行根治性淋巴结清扫术对于提高患者生存率有较大影响。针对N0期阴茎癌的患者行预防性淋巴结清扫术后复发率仍较高，而且一旦出现原发肿瘤复发，任何一个复发灶及转移灶均可形成局部淋巴结引流的源头，直接转移到盆腔，导致更高的肿瘤侵袭性及危险度。同时腹股沟淋巴结清扫术后并发症发生率较高，因此我们提倡对于肿瘤级别分期及分级较低的患者可予以随访，不提倡积极预防性行淋巴结清扫术。条件允许术前可予以前哨淋巴结活检及SPECT/CT检查了解淋巴结转移情况，建立预测模型均可避免临床过度治疗。
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