对照组，各46例，对照组患者应用ALND，观察组患者应用SLNB，比较两组患者的手术相关数据和肩关节活动相关指标。 结果 观察组手术时间、拔管时间、住院时间和住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术前肩关节功能、肩关节外展度及上臂臂围差比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，观察组肩关节功能及外展度要大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，观察组上臂臂围差要小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组发生上肢麻木、疼痛、活动受限及水肿的比例明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 前哨淋巴结活检应用于早期乳腺癌的患者，可以明显缩短手术时间，降低并发症的发生率，有利于肩关节活动的早期恢复，在早期乳腺癌患者行根治治疗时可优先考虑。
[关键词] 前哨淋巴结活检;腋窝淋巴结清扫;早期乳腺癌;乳腺癌根治术
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）28-0056-03
[Abstract] Objective To compare the clinical value of sentinel lymph node biopsy（SLNB） and axillary lymph node dis-section （ALND） in early radical mastectomy. Methods A total of 92 patients with early breast cancer who underwent radical surgery in the Department of Breast Surgery in our hospital from January 2016 to January 2019（staged at T2N0M0 and below） were eolled. Subjects were divided into observation group and control group according to different surgical methods. The control group underwent ALND，and the observation group underwent SLNB，with 46 patients in each group. The surgery-related data and shoulder joint activity related indicators between two groups were compared. Results The operation time，extubation time，the hospitalization time and the hospitalization cost in the observation group were lower than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in preoperative shoulder function，shoulder joint abduction and upper arm circumference between the two groups（P>0.05）. After operation，the shoulder function and abduction of the observation group were greater than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. After operation，the upper arm circumference of the observation group was smaller than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of upper limb numbness，pain，activity limitation and edema in the observation group was significantly lower than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Sentinel lymph node biopsy used in patients with early breast cancer can significantly shorten the operation time，reduce the incidence of complications，and facilitate the early recovery of shoulder joint activity.It should be given priority in the treatment of early breast cancer patients.
[Key words] Sentinel lymph node biopsy;Axillary lymph node dissection;Early breast cancer;Radical mastectomy
乳腺癌是一種严重影响女性健康的疾病，进行根治性切除是目前治疗的主要方式，目前临床上以改良根治术作为乳腺癌患者的首选手术方案[1]，但该种术式创伤较大、恢复较慢，容易损伤腋窝的神经及血管，造成肩关节功能的障碍，严重者甚至可以造成不可逆性的功能障碍，进而对患者的生活质量造成巨大的影响，随着技术的进步，SLNB可以准确对腋窝淋巴结是否转移做出准确的判断，进而决定是否进行腋窝淋巴结清扫（ALND），从某种程度上降低了手术对机体的伤害，有利于患者的早期恢复[2]。本研究拟通过对比前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌中的应用，为患者选择更加合理的治疗方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2019年1月于我院乳腺外科行根治术的92例女性早期乳腺癌患者（分期在T2N0M0及以下）作为研究对象，根据不同手术方式将患者分为观察组和对照组，对照组患者应用ALND，观察组患者应用SLNB，每组46例，其中对照组患者年龄42～73岁，平均（53.17±6.33）岁;观察组年龄41～74岁，平均（54.03±6.51）岁。两组患者的年龄、肿瘤大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①术前经穿刺证实为乳腺癌;②分期在T2N0M0及以下;③单发病灶;④术前辅助检查未发现腋窝或其他部位淋巴结转移。
排除标准：①术前行辅助化疗;②中晚期患者;③炎性乳腺癌;④存在手术禁忌。
1.3 方法
（1）前哨淋巴结活检：首先行前哨淋巴结的定位，用5 mL注射器抽取1%亚甲蓝2 mL，注入肿瘤周围皮下组织，分4个方向注入，每点注射0.5 mL，注射完毕后按摩乳腺5 min，10 min后手术。然后在腋窝尖端皮纹切开，取淋巴结进行冰冻，冰冻为阳性再行乳腺腋窝淋巴结清扫，阴性则免行腋窝淋巴结清扫[3]。（2）乳腺改良根治术：患者全麻，外展上肢，取梭形切口，首先切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣至胸大肌外缘，切开脂肪组织，将乳腺组织切除并清扫腋窝淋巴结，术后送病理检查[4-5]。
1.4 观察指标
（1）临床结果：比较两组患者手术时间、住院时间、住院费用;（2）肩关节功能：运用肩关节功能评分系统进行评估[6]，包括疼痛程度、力量、手部触及范围、运动范围（后伸、外展、外旋等）及解剖，共100分，分值与肩关节功能呈正相关;（3）采用量角仪测量患者肩关节前屈、后伸、内旋、外旋等角度最大值，作为肩关节外展度;（4）采用软尺测量患者健肢与患肢周径，计算两者差值，作为上臂臂围差，>3 cm提示存在上肢水肿;（5）观察两组患者手术相关并发症的发生率[7-8]。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术相关指标比较
观察组手术时间、拔管时间、住院时间和住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者手术前后上肢功能比较
两组患者术前肩关节功能、肩关节外展度及上臂臂围差比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，观察组肩关节功能及外展度要大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，观察组上臂臂围差要小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组患者术后并发症发生率比较
观察组发生上肢麻木、疼痛、活动受限及水肿的比例明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
乳腺癌是女性的常见疾病，随着技术的进步和发病年龄的年轻化，手术方式由最开始的乳腺根治术到乳腺改良根治术再到保乳手术，手术理念也由原来的“尽可能切除”转变到“尽可能保留”[9-10]，主要是因为早期的手术方式创伤较大，患者术后往往出现肩关节活动的障碍，需要较长时间才能恢复，甚至因为神经损伤而出现不能恢复的情况[7]。同时，进行腋窝淋巴结清扫势必会增加患者出现相关并发症的发生率，如患侧上肢水肿、麻木及疼痛甚至淋巴漏等，相关统计学资料表明，行腋窝淋巴结清扫术后，有15%～33%的患者出现上肢疼痛，70%～80%的患者出现上肢麻木，10%～20%的患者出现肩关节活动范围受限，20%～30%的患者出现淋巴水肿，15%～30%的患者出现乳腺水肿[10-12]。
基于乳腺改良根治术手术相关并发症较高的缺点，目前前哨淋巴结活检被广泛应用于临床，尤其是对于腋窝淋巴结阴性的患者，进行腋窝淋巴结清扫术并不能有效延长患者的生存期，反而会增加水肿、疼痛等相关并发症的发生，延长了患者的住院时间，增加患者住院费用，同时不利于患者的早期恢复，与目前的快速康复外科理念是不相符合的，本次研究就两种不方式的临床应用价值进行了观察分析，发现前哨淋巴结活检可以有效降低上述并发症的发生率，其主要原因在于对于阴性的患者不再行改良根治术，因此手术创伤减小，腋窝神经、血管受到伤害的机率降低，从而明显降低相关并发症的发生[13]。本次研究还证实，乳腺前哨淋巴结活检应用于早期乳腺癌的患者，其并发症（上肢麻木、疼痛、活动受限及水肿）较少，而且肩关节出现活动受限的概率明显降低，有利于患者的早期康复。然而本次研究的样本量有限，不足以产生绝对的代表性;对于患者后期的长期生存状况仍缺乏进一步的追踪报道;前哨淋巴结活检的方式也仍然存在不足之处;诸如此类都需要进一步的深化研究，以更好的提高乳腺癌患者的预后。
乳腺癌由于其发病率较高，且发病年龄的年轻化，严重影响着女性的健康和生命安全，对于乳腺外科医生来说，如何在保证手术质量的前提下，同時满足年轻女性患者对于“美观”的要求，这是乳腺外科医生迫切想要达到的目标[14-15]，基于这种特殊情况，保乳手术逐渐兴起，而保乳手术必须以前哨淋巴结活检作为前提，在目前的临床中可优先考虑应用于乳腺癌患者。
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（收稿日期：2019-07-09）