摘 要 目的：分析70岁以上老年肺癌患者术后发生严重并发症和死亡的各种危险因素，为老年肺癌的治疗提供依据。方法：回顾性分析53例手术治疗的70岁以上老年肺癌患者的术后死亡、术后并发症及严重并发症的有关情况，采用单因素和多因素分析各种危险因素的危险度。结果：肿瘤直径＞3cm、TNM分期、淋巴结清除个数为该组患者的预后独立危险因素；楔形切除及肺叶切除术预后好于全肺切除术(P=0.032)；辅助化疗组与单纯手术组5年生存率差异无统计学意义(P=0.139)本组周围型病变92.2%，术后并发症发生率15.1%，术后30天内死亡率1.95%。5年生存率；根治术49.7%，高于姑息术15.0%(P＜0.05)；腺癌45.1%高于鳞癌20.9%(P＜0.05)；TNM分期中Ⅰ期51.9%，Ⅱ期28.6%及Ⅲa期20.1%。在姑息术中，综合治疗组的5年生存率23.0%，单纯手术组无5年生存率(P＞0.05)。结论：老年肺癌患者术前应全面检查，尽量避免单纯探查手术和姑息手术。手术以肺叶切除为标准术式，某些特殊情况下，也可行部分肺叶切除术。
关键词 肺癌患者 术后预后 因素
肺癌中大约80%为非小细胞肺癌(NSCLC)。据统计，目前高龄人群NSCLC病死率在显著增长。本文收集53例≥70岁的老年人肺癌患者的治疗结果，研究影响高龄NSCLC患者预后的因素，以便更好地预测患者的预后，提高生存率，延长生存时间，改善生存质量。
资料与方法
本组患者53例，男45例，女8例，男女之比1:0.17。年龄最大83岁，平均73.09岁。肿瘤部位：周围型92.2%、中心型7.8%。术后并发症发生率15.1%(11例次)。手术均采用双腔气管内插管，经胸部后外侧第5或第6肋间切口入胸，根据患者的全身状况和病变部位、大小等情况选择合适的手术方式，主要行肺叶切除或部分切除。围手术期死亡定义为手术后30天内或术后住院期间因手术所致的死亡。术后并发症指术后住院期间发生的并发症，一般并发症包括：肺不张、咳痰无力(需经支气管镜吸痰)、室上性心律失常、液气胸和切口感染等；严重并发症包括：呼吸衰竭(包括肺炎)、心脏衰竭、应激性溃疡、胸腔出血(需输血1600ml以上或开胸止血)、肺动脉栓塞、支气管胸膜瘩、脑梗死、感染性休克、肾功能衰竭和弥漫性血管内凝血等。各种术后并发症发生率分别为：心脏4.8%(房性期前收缩、房颤各1例)，呼吸衰竭3.8%，肺炎、胸内大出血1.3%及其他6.9%。术后30天内死亡率1.9%。采用STATA5.0统计软件，对这53例老年人肺癌资料建立数据库并进行统计分析。随访均已满5年，无失随访病例，生存率用寿命表法计算，生存率差异的显著性检验用Logrank检验。
结 果
生存率：本组13例(24.5%)出现术后并发症，2例(3.7%)术后死亡。总的5年生存率30.2%，术后3年左右死亡率较高，但术后5年仍有患者死于肺癌转移。5年生存率：根治术49.7%，高于姑息术15.0%(P＜0.05)；腺癌45.1%高于鳞癌20.9%(P＜0.05)；TNM分期中Ⅰ期51.9%，Ⅱ期28.6%及Ⅲa期20.1%。在姑息术中，综合治疗组的5年生存率23.0%，单纯手术组无5年生存率(P＞0.05)。
预后因素分析：手术方式与高龄NSCLC预后：目前对NSCLC的标准外科治疗为肺叶或全肺切除+区域淋巴结清除术。但是对高龄NSCLC患者，多伴有不同程度心肺功能不全。部分患者难以耐受肺叶切除术。因此许多学者认为，楔形切除术可以用于直径较小的周围型NSCLC。本组资料显示.楔形切除术、肺叶切除术、全肺切除术5年生存率分别为25.0%、42.2%、0%，前两组无统计学差异(P=0.593)，其原因是由于采用肿物楔形切除术患者肿物多为周围型，直径较小，多无淋巴结转移(Ⅰa期)。故对于肺功能不全的早期NSCLC患者，楔形切除术不失为较好的治疗方法［1］。Myrdal等报道［2］，全肺切除是肺癌手术死亡的唯一危险因素，全肺切除是老年患者的相对手术禁忌证。本组行全肺切除术的2例患者5年生存率明显较肺叶切除组低。产生上述结果的原因主要是全肺切除术后肺功能损失较大，围手术期死亡率较高，且行全肺切除的患者多为肿物较大或局部晚期患者，术后肿瘤复发率高。对于70岁以上NSCLC估计需行全肺切除的患者，是否能从手术治疗中获益，尚需大规模的临床观察。见表1。
TNM分期及组织学类型与高龄NSCLC预后：尽管目前对NSCLC预后相关的分子生物学研究取得了很大进展，但是TNM分期仍然是判断肺癌预后的最重要指标［3］。本组患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年生存率分别为50.7%、21.6%、11.4%，故早期诊断在肺癌治疗中起关键作用，应加强肺癌的普查和健康宣教，做好肺癌的一级预防。本组不同组织学类型的NSCLC者预后不同，细支气管肺泡癌预后最好，其他依次为鳞癌，腺癌及腺鳞癌，5年生存率分别为64.1%、38.6%、34%、16.7%。细支气管肺泡癌沿肺泡壁生长，生长速度缓慢，不易发生淋巴结及远处转移，腺癌及腺鳞癌是肺癌中预后较差的肿瘤，侵袭性较强。易发生早期转移，其预后较鳞癌差。
纵隔淋巴结切除数目与NSCLC预后：对于纵隔淋巴结的切除方式一直存在争论。目前较公认的是外科手术应切除6枚以上的肺门和纵隔各组淋巴结，经病理学检查无肿瘤转移，才能证实该病例无淋巴结转移(N0期)［4］。国内针对老年肺癌患者术后并发症的研究表明，系统性淋巴结清除并不明显增加患者术后并发症的发生率及死亡率同有3个临床随机对照研究和一个设计严密的非随机研究提示。系统性纵隔淋巴结清除术有利于准确分期和提高生存率［5］。根据清扫淋巴结个数将本组患者分为清除淋巴结≥6枚和＜6枚两组。5年生存率分别为45.2%、30.4%，COX多因素分析显示。淋巴结清除个数为本组患者预后独立危险因素(P=0.001)。对于70岁以上老年肺癌患者，术中还应该遵循肿瘤外科手术原则，进行系统性淋巴结清扫，以提高疗效及分期准确性，利于制定合理的术后治疗方案。
辅助化疗与NSCLC预后：目前关于肺癌辅助化疗.普遍认为有淋巴结转移的患者需进行术后辅助化疗［6］。本组资料分析。化疗组与未化疗组5年生存率分别为45.4%与36.0%，P=0.139差异无统计学意义。不足以说明高龄肺癌患者能够从常规剂量术后化疗中获益。高龄NSCLC患者体质弱，肝肾等脏器功能减退，药物代谢能力下降，免疫力差，化疗不良反应较重.常规剂量化疗耐受较差。因此对于术后有明确淋巴结转移的体质虚弱者的老年肺癌患者可考虑给予小剂量辅助化疗和(或)免疫治疗。总之，肿瘤大小、TNM分期、淋巴结清除个数是影响高龄NSCLC患者预后的独立危险因素［7］。对于高龄NSCLC患者术前需充分准备，手术应在彻底切除肿瘤前提下尽可能保留肺功能。对于周围型较小肿瘤，可行楔形切除术。术中需进行系统性纵隔及肺门淋巴结清除，以提供准确分期及提高生存率。对于有淋巴结转移的患者，术后可给予小剂量化疗，减少不良反应。
讨 论
高龄肺癌患者是否可以接受剖胸切肺手术，关键在于对患者预期寿命的正确判断。如果患者心肺功能良好、合并症较少，且判断为早期肺癌的可能性较大时，就宜采取积极的手术治疗，如此可为患者提供较为理想的生存期。如果患者心肺功能较差，伴有合并症，则宜在有效控制合并症的前提下，严格手术适应证并选择合适的病例、合适的手术切除范围及其方式，通过采用细致、全面、正确而及时的围手术期处理，才能有效减少手术并发症，避免严重的并发症，取得手术的成功，使高龄患者获得较长的生存期。
参考文献
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