[摘要] 目的 探討急性白血病患者并发感染的病原菌分布，检测并分析其耐药性特征。 方法 选取2012年1月～2017年2月本院收治的确诊急性白血病合并感染患者共60例，回顾性分析白血病患者的临床资料，分析病原菌分布特征及耐药性特点。 结果 白血病患者中检出病原菌79株，其中革兰阳性菌52株（65.82%），革兰阴性菌20株（25.32%），真菌9株（11.39%）。革兰阴性菌中又以大肠埃希氏菌最高，为22.78%，其次为肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞杆菌；革兰阳性菌中主要为球菌属，以金黄色葡萄球菌最高（5株，占6.33%）。G-菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、左氧氟沙星等耐药率较高；G+菌对青霉素、红霉素、苯唑西林等耐药率较高。检出的多重耐药菌有4种，其中MRSA占6.32%，PRSP占10.13%，CRAB占3.80%，CBPA占2.53%。 结论 AL患者感染的病原菌种类复杂，且具有多重抗生素耐受性的特点。临床上应根据病原菌的分类合理使用或联合使用抗生素进行治疗。
[关键词] 急性白血病；感染；病原菌；耐药性
[中图分类号] R551 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0077-04
The distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance characteristics in patients with acute leukemia complicated with infection
YANG Guanqun
Hematology Department，Changshu No.1 People"s Hospital in Jiangsu Province，Changshu 215500，China
[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with acute leukemia complicated with infection， and to detect and analyze their antibiotic resistance characteristics. Methods 60 patients with acute leukemia with infection in our hospital from January 2012 to February 2017 were selected. The clinical data of leukemia patients were analyzed retrospectively. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the characteristics of drug resistance were analyzed. Results 79 strains of pathogenic bacteria were detected in leukemia patients， of which 52 were Gram-positive bacteria（65.82%）， 20 were Gram-negative bacteria（25.32%）， and 9 were fungi（11.39%）. Among Gram-negative bacteria， Escherichia coli was the most and accounted for 22.78%， followed by Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus， with Staphylococcus aureus accounting the highest（5 strains， 6.33%）. The resistance rates of G- bacteria to Ampicillin / Sulbactam， cefazolin， ceftriaxone and levofloxacin were relatively high. The resistance rates of G+ bacteria to penicillin， erythromycin and oxacillin were relatively high. There were 4 kinds of multiple resistant bacteria detected， of which MRSA accounted for 6.32%， PRSP accounted for 10.13%， CRAB accounted for 3.80% and CBPA accounted for 2.53%. Conclusion The pathogens in patients with acute leukemia complicated with infection are complex and have multiple antibiotic resistance. Clinically， antibiotics should be used rationally or jointly according to the classification of pathogenic bacteria.
[Key words] Acute leukemia； Infection； Pathogenic bacteria； Antibiotic resistance
急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，表现为不成熟白细胞剧增，恶性细胞的剧增和扩散，患者血液功能严重受损，免疫能力低下，同时因为化疗制剂使用量大，患者易受病菌侵袭导致严重感染[1-2]。因此，感染是急性白血病患者致死的常见原因。临床上，AL患者常使用大量的广谱抗生素等抗菌药物来抗感染，但由于病原菌对药物的敏感性降低、耐药性增强，给控制和治疗AL患者并发感染增加了难度。为了指导临床对感染的控制和用药提供实验室依据，本研究通过研究60例AL患者血培养阳性结果并进行病原菌药敏试验，分析了AL患者并发感染的病原菌分布特点和耐药性特征，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年1月～2017年2月收治的确诊为急性白血病合并感染患者共60例，年龄16～71岁，其中男33例，女27例。AL患者中检出致病菌感染79例，其中男44例，女35例。
1.2 诊断标准
AL患者诊断符合《血液病诊断和疗效标准》[3]，病原菌感染诊断符合卫生部《医院感染诊断标准》[4]。
1.3 标本采集
采用无菌法，根据不同AL患者的感染特点和部位采集不同感染性的标本，上呼吸道感染者采用咽拭子标本采集；下呼吸道感染者取抗菌治疗前的痰液作标本；泌尿道感染则取患者中断尿液为标本；感染灶不确定患者则以血液作为病原培养标准。将患者不同感染性的标本分离培养，剔除同一患者相同部位的重复菌株。
1.4 检测方法
细菌的分离、培养均参照《临床检验操作规程》第3版进行[5]，培养出的病原菌菌落用VITEK-32细菌鉴定系统鉴定军中，结果中剔除同一患者重复分离的菌株；在检测出的菌种中，选择代表性病原菌，用K-B纸片扩散法进行药物敏感试验，按医院常用抗菌药物种类选择药敏试纸，作出耐药、中介和敏感等判定。质控菌株采用卫生部大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC51299、肺炎链球菌ATCC43300。
1.5 统计学方法
急性白血病患者的病菌检出情况药情况及重耐药菌分离率均百分率（%）来描述计数资料。
2 结果
2.1 AL患者中病原菌检出情况
60例AL患者痰液送检样本培养阳性79株，G+菌检出52株，占65.82%，G-菌检出20株，占25.32%，真菌检出9株，占11.39%。G-菌中检出率较高的菌株为大肠埃希菌，占22.78%，G+菌中检出率较高的为金黄色葡萄球菌，占6.33%。真菌中以白色念珠菌检出率最高，占6.33%，见表1。
2.2 AL患者检出革兰阴性菌耐药情况分析
检出的52株G-菌中，大肠埃希菌构成比最高（18株，占22.78%），其对氨苄西林的耐药率高达60%以上；15株肺炎克雷伯菌中分别有12株和11株对庆大霉素和头孢唑林耐药；9株铜绿假单胞杆菌中有6株对左氧氟沙星敏感，耐药率高达66.7%，见表2。
2.3 AL患者检出革兰阳性菌耐药情况分析
AL患者中共检出20株G+菌株，以葡萄球菌属为主，构成比占G+菌的70%。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素耐药率较高，分别为60.0%和66.7%，人葡萄球菌对苯唑西林的耐药率达50.0%，肠球菌对青霉素和红霉素的耐药率较高，均为50.0%，而4株链球菌中检出3株对红霉素具有耐药性，耐药率高达75.0%。见表3。
2.4 AL患者多重耐药菌分离率分析
AL患者中检出的多重耐药菌包括MRSA（methicillin-resistant staphylococcus）、PRSP（penicillin resistant streptococcus pneumoniae）、CRAB（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa）及CRPA（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa），其中以PRSP的分离率最高，占10.13%，见表4。
3 讨论
急性白血病是由一种或多种造血干细胞或祖细胞恶化导致，也是目前最常见的恶性血液系统疾病，其发病率为5.68/10万[6]。患者在治疗过程中采用化疗和多重免疫抑制剂联合广谱抗生素治疗，导致机体抵抗力下降、体内菌群失调且易合并严重感染。同时抗生素的长期、反复使用使得细菌对抗生素药物的耐受性逐步增强，耐药率不断提高，在一定程度上也降低了急性白血病患者的护理和治疗效果[7-8]。抗生素药量提高和耐药菌耐药性增加二者之间的恶性循环，患者遭受的痛苦不断加深，如何有针对性地使用抗生素，降低病原菌感染的危害是急性白血病治疗中较为关键的环节。
正常机體是一个天然的免疫系统，能够抵抗来自病原菌的侵害。人体内的免疫系统包括三大部分：（1）免疫器官，如骨髓、淋巴、胸腺等；（2）免疫细胞，如淋巴细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞等；（3）免疫物质，如免疫球蛋白、干扰素、白细胞介素等。AL患者接受化疗通常会导致以下免疫相关副作用的产生：骨髓抑制，临床表现为白细胞、血小板的减少；免疫抑制，临床表现为中性粒细胞、白细胞减少。AL患者机体免疫功能的减退使得该群体常伴发感染[9-10]。金广霞等[11]研究发现AL患者住院期间感染率在50%以上，并以呼吸道感染为主。钱文辉等[12]研究证实AL患者念珠菌感染与化疗导致的骨髓抑制息息相关。
本研究结果显示，在60例AL患者中共检出79株病原菌，种类繁多，以G-菌为主（52株，占65.82%），其中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主要病原菌，G+菌中则以葡萄球菌属为主要菌株。近年来随着抗菌药物在临床上使用范围逐渐加强以及静脉置管技术的逐步推广，病原菌的耐药性逐渐升高。G-菌中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌能够产生超广谱的β内酰胺酶，多重耐药菌常产生于这两类病原菌[13]，有研究显示金黄色葡萄球菌中MRSA引起的感染比例逐年升高[14-15]。本研究中大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，肺炎克雷伯菌对庆大霉素的耐药率最高，球菌属对青霉素的耐药率普遍较高，链球菌对红霉素的耐药率最高。肺炎链球菌是社区获得性感染的常见病原菌之一，本研究显示在所有的检出菌株中发现4类多重耐药菌，其中以青霉素耐药肺炎链球菌的检出率最高，占10.13%，其次为MRSA，提示在急性白血病并发感染的治疗过程中应尽快找寻病原菌，并选取窄谱抗菌药物，降低耐药菌株的发生率。
综上所述，AL患者中检出的多种病原菌耐药率较高，且出现了多重耐药菌。临床上治疗病原菌需谨慎用药，对于G-菌感染可以考虑阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南和哌拉西林作为治疗药物；对于G+菌感染可以考虑氨苄西林、阿米卡星、头孢唑林、复方磺胺甲恶唑片和氯霉素作为治疗药物，必要时可以考虑两种或多种药物联用，但是要控制施加频率和施加量，避免病原菌耐药性短期内提高。
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（收稿日期：2017-12-27）