【摘要】患者的依从性是指患者对医护人员提出建议的行为遵从程度。慢性髓性白血病（chronicmyelogenousloukemia，CML）是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。临床上常用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinase inhibitor，TKI）来治疗CML，能取得良好的疗效，而患者依从性差引发的非疾病因素造成了CML未能达到预期疗效和预后，同时也会造成医疗资源的浪费。本文结合最近相关研究，将从依从性影响因素、评价方法、疗效影响及干预措施几个方面来探讨患者依从性与慢性粒细胞白血病疗效的关系。
【关键词】慢性随性白血病；酪氨酸酸激酶抑制剂；依从性
1 慢性髓性白血病（C札）与依从性
慢性髓性白血病（CML）占成人白血病的15%，发病率每年1/10万。95%CML患者骨髓中可找到ph染色体，即t（9：22）（q34：q11），ph染色体中可检测到BCR/ABL融合基因，该基因翻译为具有酪氨酸激酶活性的蛋白质，最终活化癌基因导致细胞的恶性转化。口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等）是治疗慢性粒细胞白血病的主要手段。然而TIK类药物副作用较大，并且需要CML患者具有良好依从性，才能达到预期疗效。患者依从性差造成了CML未能达到预期疗效和预后，同时也会造成医疗资源的浪费。
2 患者服药依从性的影响因素
2.1 经济因素与社会支持
既往研究表明，社会经济地位越低，患者依从性越差Ⅲ。也有研究报道，入给予经济支持，患者不必考虑经济因素，绝大多数患者愿意接受药物治疗并尊医嘱用药嘲。经济条件不足，难以支付长期规律服用TKI类药物所需费用，从而导致临床治疗效果不佳。
2.2 药物不良反应
药物不良反应也是影响口服TKI药物依从性的重要因素。TKI药物的不良反应主要包括血液学毒性、非血液学毒性（皮肤及其附件、消化系统、水钠潴留、循环系统、呼吸系统等）。黄林等例研究中多因素分析表明，3-4级血液学毒性是依从性差的独立影响因素（P<0.001，OR=33.8）。非血液学毒性可通过患者自我耐受、患教、家属监督等方式坚持服药，而血液学毒性则因对生存质量影响较大甚至威胁生命而被迫停药。
2.3 随访与患教
我国现应用的治疗CML的TKI类药物（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等）主要以口服药物形式存在，大多数CML患者选择在门诊取药，家中服药，缺乏医务人员指导与监督，很容易造成停服、漏服药物及未按时进行基因和染色体检测。
2.4 受教程度与心理因素
李珍等[4]研究表明，受教育程度低（B=0.457，P=0.018）影响患者12个月时CCyR率的独立危险因素。受教育程度高的患者對疾病有正确的认识，对所服药物必要性有深层的理解，也能意识到定期随访的必要性。
3 依从性的评价方法
3.1 药物浓度法
通过测定药物或其代谢产物在血液或尿液中的浓度来判定患者近期是否服用了药物，较为客观，但个体差异大，价格昂贵且不够方便快捷，患者不易接受。
3.2 调查问卷
问卷调查法较为快捷，且容易被患者接受。其中计算药物持有率（MPR，medication possession ratio），被研究人员及患者广泛认可。MPR即（两次用药间期计划用药天数/实际用药天数），可通过患者自我报告，调查者回访计算的方式来评价，此方法简单、实用，且能较准确评估患者服药依从性，缺点是易受患者主观因素影响。
3.3 BCR-ABL基因检测
CML服用TKI类药物患者，需要在服药第3、6、12个月复查BCR-ABL融合基因、染色体核型检测[5]，以评估疗效、评价预后及是否需进行2代TKI药物转换。通过BCR-ABL基因的拷贝数和Ph染色体是否转阴，不但能评估出患者有无规律服药，还能评估疗效及判断预后。
4 疗效影响
有研究表明，CML患者依从性差影响TKI类药物最佳疗效，造成疾病进展、不能达到长期良好预后，使病死率增加。庄琳[6]等在对104例CML患者临床疗效及影响因素分析中表明，依从性不佳可影响伊马替尼疗效。格列卫国际患者援助项目（GIPAP）研究[12]表明，CML患者依从性差与PFS显著相关（HR1.6；P=0.048），依从性好组与依从性差组5年PFS分别为76.7%和59，8%（P=0.011）。
5 干预措施
患者依从性对CML治疗和预后有至关重要的意义，如何提高患者的依从性显得至关重要。基于恶性病、慢性病患者对康复抱有希望，适时对CML患者进行干预，有望提高患者依从性，从而使CML患者能够达到预期预后。可采用复查、定期随访、患者教育、服药提醒等方法进行干预，还可开设CML口服药门诊，采取定期随访、定期取药、基因检测、不良反应管理、定期患教等相应措施系统性地提高患者依从性。医疗机构可通过开展医患交流会、建立医患沟通电子网络平台等方式来提高依从性。社会保险及慈善机构等社会支持能够帮助经济困难患者，避免因经济因素停药，从而提高依从性。
6 小结
患者依从性对CML治疗和预后有至关重要的意义，用药依从性直接影响到疗效和预后。依从性差已经严重影响到慢性粒细胞白血病的正常治疗、期望预后和期望生存率。良好的依从性可提高CML患者的长期生存率，使恶性血液疾病转化为慢性病而获长期生存，而差的依从性则导致疾病进展、耐药基因形成、生存率降低、患者经济负担加重以及医疗资源浪费。对服药患者进行门诊管理、定期患教、扩大社会宣传、加大慈善救助，以提高患者依从性，最终达到预期疗效及预后，提高总体生存率。
参考文献
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[3]黄林.慢性粒细胞白血病慢性期患者伊马替尼治疗依从性研究[J].
[4]李珍.张龚莉.周健.河南省慢性髓性白血病患者伊马替尼治疗依从性观察及其对12个月时细胞遗传学反应的影响[J].中华血液学杂志2016，37（07）.
[5]中华医学会血液分会.中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2013年版）[J].中华血液学杂志，2013，34（05）：464-470.
[6]庄琳.赵腾.史雪等.伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病患者的临床疗效及疗效影响因素分析[J].山东医药，2012，52（45）.