[摘要] 目的 探讨中央回区脑膜瘤的手术方法和治疗效果。 方法 回顾分析应用显微外科手术切除该院于2008—2013年收治的52例中央回区脑膜瘤的临床资料。 结果 Simpson Ⅰ级切除30例，Ⅱ切除19例，Ⅲ级切除3例。无手术死亡病例。术后功能障碍好转41例，无效2例，新增功能障碍9例，随访3～36个月，未见肿瘤复发。 结论 中央回区脑膜瘤应在确保功能的前提下，争取达到Simpson Ⅰ级切除。仔细的术前评估，熟练的显微外科技术，注意中央区皮层脑组织的保护，维持静脉回流的通畅，正确的处理矢状窦是降低中央回区脑膜瘤手术并发症、提高治疗效果的关键所在。
[关键词] 中央回区；脑膜瘤；显微外科手术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（b）-0087-03
Microsurgical in Treatment of Meningiomas in Central Gyrus Region
CHEN Hui-xi，LIANG Xin-qiang，JIANG Guang-yuan，SONG Xing-zhi
Department of Neurosurgery， Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region ，Guilin ，Guangxi Province，541002 China
[Abstract] Objective To discuss the surgical methods and therapeutic effect of meningiomas in central gyrus region. Methods A retrospective analysis was performed on 52 cases of meningiomas in central gyrus region from 2008-2013. Results SimpsonⅠ，Ⅱ，and Ⅲ grade removal was achieved in 30，19 and 3 respectively.None of the patients died. Preoperative dysfunction was improved in 41 cases， no functional improvement in 2 cases， additional dysfunction in 9 cases. All the patients were followed up for 3 to 36 months， and there was no recurred case. Conclusion The surgical treatment of meningiomas in central gyrus region should be in good function under the premise of protection and achieve SimpsonⅠgrade removal. Careful preoperative evaluation and skillful microsurgical technique， the protection of the central cortex brain， maintain the venous return unobstructed， the correct processing sagittal sinus are the keys to reduce complications and improve therapeutic effect in meningiomas in central gyrus region.
[Key words] The central gyrus region； Meningiomas； Microsurgery
中央回区是脑膜瘤的好发部位，包括矢状窦中1/3的窦旁，镰旁，窦镰旁脑膜瘤和位于中央前回、后回的凸面脑膜瘤。该区域有支配躯体运动、感觉的中央前、后回，还有引流至上矢状窦的中央沟静脉、Trolard静脉。脑膜瘤生长缓慢，发现时以较大体积，加上血供丰富，手术可能损伤大脑皮层或影响了静脉回流，故而手术风险较大，可能导致严重的并发症。该研究收集了该科2008—2013年显微手术治疗的52例患者的临床资料，讨论怎么样在保护中央回区功能的基础上争取全切肿瘤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008—2013年共52例，其中男18例，女34例。年龄30～76岁，平均52.6岁。病程0.5～62个月，平均12.3个月。
1.2 临床表现
不同程度的头痛、头晕35例，对侧肢体乏力18例，癫痫6例，感觉障碍10例，局部头皮突出肿物1例。
1.3 影像学检查
全组病例均行CT、MRI检查。头颅CT扫描显示中央回区等、低密度灶。MRI检查肿瘤直径3～7 cm，增强显示肿瘤呈明显均匀强化。其中大脑凸面12例，大脑镰旁16例，矢状窦和窦镰旁24例。中央回区前23例，中央回区后18例，中央前后回均受累11例。
1.4 治疗方法
所有病例均采用显微外科微创技术切除肿瘤。①患者取仰卧位，头抬高10～15°，颈部轻度屈曲。②定位采用CT、 MRI结合确定肿瘤的位置，采用术前mark后CT扫描能更加精确地定位，根据中央沟的体表定位确定中央沟的位置，根据肿瘤和中央沟的位置关系设计切口，采用马蹄形切口，使肿瘤位于切口的中心，骨瓣足够暴露肿瘤前后极。跟据肿瘤为窦旁、镰旁、镰窦旁、凸面设计为中线上、中线旁和跨中线切口。③打开骨瓣，妥善止血，剪开硬膜时注意保护回流静脉。采用瘤内分块切除的方法，先缩小肿瘤体积充分减压后再寻找肿瘤的边界，仔细分流肿瘤包膜和正常脑组织的蛛网膜，避免牵拉脑组织，电灼明确进入肿瘤的血管，切除肿瘤。④术前3D-CTV检查可清楚显示矢状窦的情况，对手术如何处理矢状窦有计划，对于累及上矢状窦的肿瘤，先处理矢状窦外肿瘤，再处理受累的矢状窦。⑤对于凸面和矢状窦旁肿瘤累及凸面硬膜和镰旁肿瘤累及大脑镰，切除受侵犯硬膜和大脑镰后使用筋膜或人工硬膜修补缺损。⑥对于有颅骨受累及者，根据侵犯程度使用高速磨钻磨除受累骨质或直接使用钛板修补。
2 结果
2.1 切除程度
Simpson Ⅰ级切除30例，Ⅱ切除19例，Ⅲ级切除3例。
2.2 病理结果
纤维细胞型16例，内皮型12例，混合型13例，血管型6例，砂粒型5例。
2.3 手术并发症和随访
该组无手术死亡病例。随访3～36个月，平均12个月，未见肿瘤复发。术前运动障碍18例，13例术后逐步恢复至正常，2例运动障碍无变化，3例加重（术后2周～1月恢复至术前，6个月后逐步恢复至正常）；5例原有癫痫消失，1例发作明显减少，后服药可控制；10例感觉障碍术后消失。新增癫痫1例，后服药可控制，1年后停药；新增对侧肢体偏瘫8例，3个月后逐步恢复至正常。
3 讨论
中央回区也称皮质中央区，是指矢状窦中1/3及额顶回区域，该部位脑膜瘤供血来自颈内、外动脉，血供丰富。脑膜瘤与中央沟静脉、Trolard静脉关系密切。肿瘤压迫、推挤皮质和周围血管，瘤周常伴脑组织水肿。在手术过程中，开颅和切除肿瘤均可能引起大出血，且容易损伤脑皮质和引流静脉而引起对侧肢体偏瘫和感觉障碍，而损伤矢状窦或矢状窦形成血栓，可能造成严重的脑水肿和静脉性脑梗塞。术中处理好矢状窦，保护好中央沟、中央沟前后引流静脉及重要脑皮质是手术成功的关键[1]。
3.1 术前评估
术前完善的CT、MRI等影像学检查能提供肿瘤的部位、形状、大小、边界、瘤周水肿情况及与周围脑组织、矢状窦、大脑镰、中央沟静脉等的关系。该组矢状窦旁病例术前均行3D-CTV检查，我们认为术前3D-CTV检查可清晰的显示脑膜瘤瘤体、和肿瘤相关的引流静脉及矢状窦，可旋转3D图像，从不同的角度观察。3D-CTV相对于MRV和DSA，可更方便、直观的判断矢状窦旁脑膜瘤与矢状窦及肿瘤周边静脉的关系，对于矢状窦旁脑膜瘤术前行3D-CTV检查，可为手术方案的制定提供帮助[2]。术前判断矢状窦是否受累，矢状窦是否通畅，肿瘤与引流静脉的关系，对于制定手术方案，安全切除肿瘤至关重要。
3.2 选择入路和注意事项
针对中央回区脑膜瘤的不同类型，选择合理的手术切口，为最大限度地保护功能区皮质创造条件，皮骨瓣的大小既要足以暴露肿瘤及其附着处，又能显示肿瘤的供血及引流静脉；既要避免盲目追求微创而影响镜下的直视操作，又要防止骨瓣过大的无效暴露[3]。 ①对于凸面脑膜瘤，根据肿瘤的位置和中央回区的位置，切口及骨瓣可稍避开功能区，从非功能区方向开始切除肿瘤，减少对功能区的牵拉。②对窦旁、镰旁脑膜瘤，采用中线旁稍过中线切口，以便暴露矢状窦，方便矢状窦的处理。③对大脑镰双侧生长的肿瘤，采用跨中线切口，切口及骨瓣的主体在肿瘤较大的一侧，对侧约2～3 cm。打开骨瓣的过程中需注意硬膜和骨瓣的粘连，部分肿瘤和硬膜及骨瓣粘连紧密，开颅过程中会出现大量出血，需充分备血或使用自体血回收回输，使用剥离子仔细剥离硬脑膜和骨瓣的粘连，特别是矢状窦和骨瓣的粘连。如剪开硬脑膜需翻向矢状窦方向，要注意引流静脉的保护，避免翻开硬膜时撕裂引流静脉。对于瘤体较大且大部分瘤体深埋在脑组织内的肿瘤，硬膜切口不能过大，可在据中线2 cm切开硬膜，以免功能区脑组织膨出受损[4]。
3.3 切除肿瘤
中央回区脑膜瘤切除重要的是功能区皮层的保护和引流静脉的保护，熟练的显微外科技术至关重要。在显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离肿瘤，尽量避免损伤邻近的脑组织和软脑膜，采用囊内，分块切除的方法，烧灼肿瘤的包膜使之缩小，由浅入深，在靠近肿瘤侧电凝后切断进入肿瘤的供血血管，尽量避免牵拉正常脑组织，使手术损伤减少到最低的程度[5]。
根据肿瘤和功能区的关系，选择不同的方向开始切除。①肿瘤位于功能区偏前方，从肿瘤前部开始切除，处理肿瘤后界时尽量避免牵拉功能区。②肿瘤位于功能区偏后方，从肿瘤后部开始切除，处理肿瘤前界时尽量避免牵拉功能区。③功能区位于肿瘤下方，由浅入深沿蛛网膜间隙进行分离，使用湿棉片垫于肿瘤和蛛网膜之间，以便肿瘤的剥离和脑组织的保护。部分肿瘤瘤周水肿严重，皮层供血多，肿瘤和脑软膜粘连紧密，甚至融合，可瘤内切除肿瘤大部分，重视保护功能区皮层和血管，粘连严重的残留肿瘤可再仔细分离或烧灼处理。
中央回区脑膜瘤和引流静脉特别是中央沟静脉关系密切，术中任何环节的损伤都有可能引起严重的脑水肿和静脉性出血，导致对侧肢体偏瘫和感觉障碍。对于在中央沟静脉前方或后方的肿瘤，采用先沿肿瘤和中央沟静脉交界处剪开蛛网膜，将静脉和肿瘤分离开，并使用湿棉片保护，避免干燥。如肿瘤和中央沟静脉在剪开蛛网膜后仍难以分离，不必强求肿瘤全切，可残留少部分肿瘤，使用低功率电凝适当烧灼。对于中央沟静脉骑跨肿瘤的病例，采用分别从中央沟静脉前方和后方分块切除肿瘤，减小肿瘤体积后，血管张力下降后，再仔细分离中央沟静脉。体积较大肿瘤切除后，静脉血流速度明显减慢，容易导致血栓形成[6]。此时，可在引流静脉下放置适当明胶海绵，可使引流静脉保持一定的张力，避免其迅速松弛导致静脉回流障碍[7]。
3.4 矢状窦的处理
术前3D-CTV检查可清楚显示矢状窦的情况，对手术如何处理矢状窦有计划， 矢状窦如术前检查显示通畅，手术必须确保矢状窦仍然通畅。对于受累的矢状窦大致分三种：①对肿瘤仅累及矢状窦外壁，窦内无肿瘤侵犯病例，切除肿瘤后，可用低功率双极电凝电灼残余肿瘤和窦壁，防止术后复发[8]。②对于肿瘤侵犯矢状窦壁全层，部分侵入矢状窦，矢状窦仍有部分通畅的病例，先切除矢状窦外肿瘤，在切除受累的窦壁和窦内的肿瘤，边切除边缝合，使用明胶海绵和棉片压迫止血，可准备自体筋膜或人工脑膜修补矢状窦壁缺损，保持矢状窦通畅。该组有两例切除肿瘤后有矢状窦壁破损，使用人工脑膜进行修补，术后未出现并发症。③对于术前检查已发现矢状窦已完全闭塞，术中可将该段矢状窦和肿瘤一并切除，切缘两侧的矢状窦进行缝扎。该组有两例术前3D-CTV检查提示矢状窦完全闭塞，周围侧支循环良好，切除肿瘤及受累的矢状窦，未做血管重建，术后未出现手术并发症。目前对于浸润矢状窦的脑膜瘤的处理仍存在争议。有文献报道有50%的静脉操作会导致迟发性血栓形成，使用人工血管者的血栓发生率更高。有学者建议对浸润矢状窦的脑膜瘤，切除肿瘤后予弱电流电灼矢状窦壁残留肿瘤，术后行放射性治疗，也可取得良好的效果[9]。
总之，仔细的术前评估，熟练的显微外科技术，注意中央区皮层脑组织的保护，维持静脉回流的通畅，正确的处理矢状窦是降低中央回区脑膜瘤手术并发症、提高治疗效果的关键所在。
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（收稿日期：2015-02-17）