摘要：目的探讨术中超声在神经外科手术中的应用价值。方法通过对45例神经外科患者的研究，评价术中超声检查在病灶的定位，肿瘤边界的确定，监测术后有无肿瘤残余等方面的应用价值。结果术中超声对颅内病灶的发现率达到了100％，术中超声能准确地判断病灶的边缘，在术后对残余肿瘤的监测方面，超声具有一定的应用价值。结论术中超声的应用，将大大缩短手术时间，减少不必要的正常脑组织损伤，因此具有很大的实用价值。
关键词：神经外科；颅内肿瘤；超声检查
中图分类号：R651 文献标志码：A 文章编号：1672-4208(2011)20-0017-03
术中超声具有简便、实时、经济、安全的优点，在神经外科手术中日益受到重视。我们选择45例幕上脑内肿瘤的病人采用术中超声对病灶进行定位，并在实时动态的监测下进行了显微神经外科手术，取得了较满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择位于脑深部组织内的病例45例。男20例，女25例。囊性病变9例、囊实性病变12例，实性病变24例。病变的位置：额叶12例、颞叶13例、岛叶5例、枕叶7例、顶叶8例。病理性质：胶质瘤33例(星形细胞瘤12例、少枝胶质细胞瘤9例、间变星形细胞瘤8例、胶质母细胞瘤4例)、脑转移瘤12例。肿瘤的最大直径：2～5cm。肿瘤距脑表的最近距离：1.0～4.5cm。
1.2仪器 GE公司logic500型B型超声检查仪，发射频率7MHz，探头大小：1.0×4.5cm。具有仪器体积小，方便移动、探头体积小，与脑组织接触面积小，可在骨窗内进行扫描、超声频率高、图像清晰等优点。
1.3方法 将超声探头涂上耦合剂，套上无菌塑料套备用。根据MRI、CT等影像资料定位，常规开颅，剪开硬脑膜后脑表浇洒生理盐水作耦合剂，将探头紧贴于蛛网膜轻轻移动扫描，然后在垂直方向上重复扫描，记录病灶的大小、形状、位置及距离皮层的深度，结合该处皮层是否为功能区确定皮层的切口：如果位于非功能区，则选择距离肿瘤最近的皮层做切口，如果肿瘤位于功能区则在脑内潜行，避开功能区到达病灶。手术中根据情况重复扫描确定肿瘤切除进展程度。手术后将瘤床充盈生理盐水扫描，与肿瘤切除前的超声影像进行对照，明确肿瘤的切除程度。
2 结果
本组45例病人经过手术中实时超声检查都能够很好的显示肿瘤，并且根据影像提示顺利地找到了病灶。在切除肿瘤过程中进行扫查，可以提示肿瘤的切除程度以及为下一步手术操作提供有益的提示。45例肿瘤在手术显微镜下进全切除，手术结束后重复超声检查，与手术前的超声图像相比肿瘤消失。8例接近运动区的病人手术后出现偏瘫，经过2～4周康复锻炼，肌力有所恢复。本组未出现死亡病例。
3 讨论
3.1一般技术 超声频率越高，图像分辨率也越高，但穿透性降低；反之亦然。因此，一般采用高频超声显示表浅病灶，观察其性质、形状，测量病灶深度；低频超声探测较大、较深病灶，观察中线是否移位，判断脑室位置及有无脑积水，完整显示病灶位置、范围、深度、性质及比邻组织。术中可根据需要随时调节探头频率，如深部病灶应用低频3.5～5.5MHz，邻近脑表面应用高频7～10MHz成像。超声探头的直径和形状根据手术需要、瘤腔大小、探查角度等可设计成各种形状。术中使用时可行气体消毒或套用无菌塑料。
3.2可以提供最佳的入路定位 使手术更加简便快捷，还能避免脑血管损伤等致命性的并发症。利用超声扇形成像的特点，通过较小的骨窗扫描脑组织引导锁孔手术。由于B超的图像不如CT、MRI清晰。而且超声图像是非标准的扇形切面影响，与神经外科医师所熟悉的正常断面解剖有一定差别，所以只有熟悉脑部非标准断层解剖标志才能正确认识术中B超显示的病变影响。本课题组应用术中超声定位皮层切口位置及大小，达到了定位成功率100％。
3.3超声在术中精确定位的作用 传统的手术中人们根据脑沟的变化、脑表颜色的变化以及手指的触觉来确定病灶的位置，必要时以脑穿刺针进行穿刺，根据阻力感或者落空感或抽吸物的性状来确定病灶的位置。为了精确的定位颅内病灶，人们开发了手术导航系统、术中MRI等。导航系统因为价格昂贵、不能反映开颅后脑组织的移位引起的变化，影响了导航系统的定位精确程度；术中MR3因为昂贵的价格、专门的手术房间、扫描时间长等原因影响了这一技术的普及程度。很早就有人试图利用术中超声对病灶进行定位和引导，但是由于探头体积大，操作不方便，而且探头的频率较低，图像的分辨率低等原因使得术中超声没有能有很好的应用于颅脑手术中。近年来B超图像质量不断提高，超声探头的体积不断减小，使得术中超声技术在颅脑肿瘤手术中广泛利用起来。本组病例创新性的采用双平面、超声标志笔辅助三维立体定位法(见图1)，具体注意事项如下：①任意方向取你认为是肿瘤最大径的平面，注意是“任意方向”而不是我们常说的所谓“水平方向”，结合术前影像资料，明确肿瘤大小，取其最大径的层面，做标志线(A线)。②垂直于你选定的“任意方向”，再选取此方向上肿瘤的相对最大层面，做标志线(B线)。③上述二线交点为皮层的切口中心点(C点)。④在超声引导下标志笔进入皮层，直视下进入肿瘤中心，假设为D点。⑤测量C-D的距离。⑥将A线、B线、C点、D点连接，即构成皮层到肿瘤中心点手术路径的三维立体图。本组病例应用以上方法对颅内病灶的发现率及准确定位率达到了100％，它省略了对病灶手术探查这一过程，从而缩短了手术时间，更重要的是避免了不必要的脑组织损伤。
3.4对肿瘤边界的确定 颅内肿瘤强回声与周边受肿瘤压迫而水肿的脑组织表现出的强回声，边界较难区分。这就给判断肿瘤大小带来了较大的困难。本文中45例颅内肿瘤均表现为强或略强回声，而水肿在超声声像图中一般表现为等回声或略低回声，借此术中超声能准确地判断肿瘤的大小。本组45例病人使用术中超声，均能够很好的显示肿瘤的相关信息。实性肿瘤的超声影像特点：①胶质瘤：增强或稍增强回声区，内部回声不均匀，边界不清晰，②转移瘤：内部回声不均匀的强回声，边界较清晰。囊实性肿瘤的超声显像特点：类圆形或不规则形状的不均匀回声。囊性肿瘤的超声显性特点：低回声或无回声区。肿瘤周围脑组织水肿：等回声或略低回声。采用术中实时超声定位，病灶的发现率为100％。皮层切口的位置在非功能区的，选择在距离病变最近皮层切开、位于功能区的，在术中超声的引导下，在非功能区切开皮质，潜行一段到达肿瘤的位置进行切除。手术中随时地进行术中超声扫描，一方面可以了解肿瘤的切除程度，也可以即时了解肿瘤与周围结构之间的关系，如血管、脑室等，最大限度的减少手术引起的副损伤。
3.5对残余肿瘤的监测 在显微神经外科手术中使用术中超声还可以监测到视野盲区有无肿瘤的残留，提高肿瘤全切率。肿瘤切除后瘤创形成微小血栓在超声影像上表现为带状强回声，有时后方伴声影，能影响术中超声对残余肿瘤的监测，肿瘤切除后与切除前的超声影像进行对照，可以明确肿瘤切除的程度。术中超声诸多优点，使得这项技术与其他技术共同使用，进一步完善微创神经外科技术，显示了这项技术的良好的应用前景。本课题应用超声标志笔，在超声引导下判断肿瘤的切除程度。具体操作应注意：①术腔应保持一直充满生理盐水；②超声引导下，术腔放置超声标志笔，应于术腔的各个方向测试，且应放置于术腔脑表的表面；③超声直视下，判断超声标志笔的尖端与肿瘤边界的距离；④此方法需反复测定，切不可急于求成(特别是在功能区)，造成扩大切除，引起不必要的副损伤；本课题应用术中超声，有效地提高了肿瘤的切除率及准确率。
3.6判断术后血肿 因为血肿的特征性的高回声特点，故可以术前判定肿瘤卒中，术毕判定术腔是否出血及远隔部位的血肿。本课题应用该方法效果显著，术后当晚即刻复查颅脑CT，无一发现术后血肿。3.7超声在胶质瘤病理分型中的应用
超声胶质瘤的超声影像具有以下特征：囊性病变表现为无回声或低回声；实质性病变表现为圆形或不规则强回声，内部回声不均匀；质地较软的肿瘤回声较弱；质地较韧的肿瘤回声较强。脑胶质瘤回声强度及分布差别较大，高度恶性肿瘤回声多为非均质性，边界不清，其间夹杂散在低或无回声区(一般认为是肿瘤组织液化坏死所致)；低度恶性肿瘤呈相对均质的强或中等回声强度，边界不清。脑肿瘤实质回声不均质性与其恶性程度有一定相关性，但不能单纯依据回声强度和实质回声是否均匀来区分良恶性。研究表明：无论CT或MRI是否强化，胶质瘤的超声影像均为高回声；术中超声可以很好地显示低级别胶质瘤的边界。胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，根据其组织形态和分化程度可分为三种类型。①低级别胶质瘤肿瘤分化好，瘤细胞群形态均匀，肿瘤较良性②间变性胶质瘤肿瘤细胞密度明显增加，形态异形，核深染，瘤组织中常有分化较好的胶质瘤细胞，本型属恶性肿瘤③胶质母细胞瘤肿瘤分化差，属高度恶性肿瘤，细胞密集，高度异形性，大小形态极不一致，肿瘤发展迅速，预后差。本课题创新性的据正常脑组织内结构的灰度及CDFI变化，提出了新的分类方法：设定侧脑室灰度值定为0，脑组织灰质定为l；脑组织白质定为2；大脑镰及小脑幕3；据不同的灰度值分为四级：1:0≤∽<1；Ⅱ：1≤∽<2；Ⅲ：2≤∽<3；Ⅳ：3≤∽；结合本组病例，总结不同级别胶质瘤超声表现如下：①低级别胶质瘤(Ⅱ级，少枝胶质瘤可见Ⅳ)：病灶较周边脑组织回声略强，有12例边界较明显，病灶内回声和脑组织结构回声类似图。9例少枝胶质瘤内可见钙化灶，无声影图。CDFI显示血供差。②间变性胶质瘤(Ⅲ级)：病灶回声增强较明显，均可见较明显边界，病灶内部回声不均质，8例内见多发无回声暗区，形态不规则。CDFI显示血供可。③胶质母细胞瘤(Ⅱ、Ⅲ级混杂)：病灶形态极不规则，内部回声杂乱无章，有4例内见坏死液化灶。痕伙周边脑组织水肿明显，边界不清。CDFI显示血供丰富。
综上所述，术中超声目前已经比较成熟地应用于颅内肿瘤的实时定位；对肿瘤的切除范围的控制及肿瘤残余影像的判断标准尚有不同意见，需要我们做进一步的工作。