摘要：目的 了解颅底骨折合并致命性口鼻腔大出血的病理解剖基础，探讨其急救止血方法。方法 回顾我院2011年9月～2012年12月收治9例颅底骨折合并口鼻腔大出血（出血量>1000ml）患者的急救处理过程，均迅速给予气管切开，予改良口鼻腔填塞法止血。结果 1例因出血凶猛死于休克，其余8例均取得到满意的止血效果，其中2例死于多器官功能衰竭，存活6例中有1例解除填塞后有再次出血，均无迟发出血及颅内感染发生。结论 改良口鼻腔填塞法简单易行、止血效果确切，为明确出血来源及进一步治疗提供了基础。
关键词：颅底骨折；气管切开；口鼻腔填塞法；急救方法
脑外伤合并颅底骨折在临床较多见，严重的颅底骨折可损伤颅底血管而并发口鼻腔大出血，严重者早期就发生失血性休克，因休克死亡者高达40%[1]。由于受伤当时多数患者处于昏迷状态，极易发生误吸和窒息，如处理不当，患者可因窒息而死亡[2]。因此，如何迅速有效控制颅底骨折所致的口鼻腔大出血已成为临床研究热点。我院从2011年9月～2012年12月收治9例颅底骨折合并口鼻腔大出血患者，均予改良口鼻腔填塞法止血，在早期取得了良好的止血效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组9例中，男7例，女2例。年龄52～68岁，平均59.3岁。车祸伤8例，高空坠落伤1例。9例患者受伤后即出现口鼻腔大出血。来院时GCS评分3～5分4例，6～8分3例，8～12分2例。一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。9例行颅脑CT示均有不同程度脑挫裂伤，2例伴有巨大硬膜外血肿，均有颅底骨折，其中7例急诊行开颅手术。
1.2方法 ①监护生命体征，保持呼吸道通畅，所有患者均于第一时间行气管切开；②积极抗休克治疗：建立多条静脉通道，快速输血补液，监测血压及中心静脉压；③改良的口鼻腔填塞止血法：双腔水囊导尿管鼻咽部填塞（侧孔引流）+凡士林纱条前鼻腔填塞。此方法与我院口腔颌面外科协作完成，往双腔导尿管水囊内注入生理盐水使水囊充盈，沿水囊远侧边缘剪断导尿管头部，确保水囊无漏液后抽空水囊内生理盐水，并在水囊近侧约1cm处导尿通道上剪一侧孔。止血时将导尿管由出血侧前鼻孔送入直至紧抵鼻咽部后壁，向水囊内注入生理盐水，回拉至有明显阻力感。此时根据出血情况适当增加水囊内注水量：若口鼻腔内出血渐止，将凡士林纱条填充前鼻腔，弹性固定导尿管。若第一条导尿管水囊注水后鼻腔内出血渐止而口腔内出血仍凶猛者，可在另一侧鼻腔内同法置入另一条导尿管。原则上应先填塞出血多的一侧，再填塞出血少的一侧。填塞期间观察侧孔中引流液的量和颜色，当颜色变浅、血压稳定后开放侧孔引流3～4d，拔出填塞气囊，并做好再填塞或手术准备；④应用抗生素防止颅内感染；⑤在生命体征平稳的条件下尽早行（数字减影血管造影）DSA检查，明确出血部位。
2结果
1例因休克无法纠正而于伤后6h死亡，其余8例均得到满意的止血效果：其中1例复查CT硬膜外血肿较前显著增大，急诊开颅探查探查颅底发现右侧脑膜中动脉在棘孔区有破口出血，予缝合血管破口，骨腊封闭骨折线，术后出血停止；2例因严重创伤术后死于多器官功能衰竭；存活6例中有1例解除填塞后发生再次出血，在保持呼吸道通畅的前提下立即行DSA检查，发现左颌内动脉蝶腭支破裂出血，予再次填塞后转至上级医院行栓塞治疗。其余患者未有迟发出血及颅内感染发生。
3讨论
3.1口鼻腔大出血的解剖基础 前颅窝骨折主要累及额窦后壁、筛板及筛窦，筛板菲薄如纸且与硬脑膜紧密相连，前后筛动脉经此处穿过颅底，一旦损伤则易引起鼻腔大出血[3]。蝶腭动脉及其分支破裂也是鼻腔出血的最常见原因，但蝶腭动脉出血本身不引起脑脊液漏，故鼻腔填塞止血合乎原则[4]。少数鼻腔大出血经填塞难以控制选择结扎颈外动脉可取的肯定效果[5]，但颈外动脉结扎术后可能导致霍纳综合征、腮腺损伤、声带麻痹等并发症，尽量不予采用。
颈内动脉在颅外段主要行走在颈动脉管和海绵窦内，颈内动脉管的内口为破裂孔，是头颅外伤各方向应力指向的中心，亦为颅底各骨缝集中区。中颅窝骨折骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支。一旦损伤到颈内动脉主干时，常因颈内动脉较粗，血压高，因而引起无法控制的急性大出血而迅速休克死亡。当破裂口小时可仅在局部形成小的破裂瘘口，动脉血直接注入海绵窦内，形成外伤性颈内动脉海绵窦漏（TCCF），出血缓慢且反复出血者则可形成假性动脉瘤，窦内压力的变化在一定时间使假性动脉瘤破裂引起鼻部迟发性大出血[6]。本组患者未出现迟发出血情况，但有一例在解除填塞后发生再次出血的情况，在未明确出血部位或无紧急开颅手术指征的情况下，冒然开颅手术止血是不可取的。在保持呼吸道通畅的前提下行DSA检查可直接显示出血部位，超选择性栓塞出血的动脉分支止血效果迅速可靠，与目前提倡的急诊损伤控制性手术原则相符合[7]。
3.2填塞与颅内感染 以往的经验认为颅底骨折造成的口鼻出血及脑脊液漏一般不允许填塞，以免导致颅内感染[8]。但我们认为应该根据口鼻腔出血的情况而定：以血性脑脊液漏为主要表现的颅底骨折，发生失血性休克的几率极小，主要为防止持续性脑脊液漏及颅内感染，故应按照教科书上常规处理原则，禁止填塞。而以动脉破裂出血，造成致死性口鼻腔大出血者应紧急填塞止血，因为此类动脉性出血常常来势凶猛，患者很快发生休克，即使经快速的输血补液仍不能纠正，可危及生命，与颅内感染相比此种后果显然更加严重。另外，从解剖观察上可见：引起口鼻大出血的颅底骨折以蝶骨、岩骨处与蝶窦、中耳邻近为主，而蛛网膜下腔与这些腔室距离遥远，相隔较厚骨壁或有较多软组织，一般不易相互沟通[9]。由于鼻咽介于颅底和软腭之间，鼻咽的顶壁和后壁互相移行形成圆拱形，导尿管的水囊具有良好的适形性，充水的水囊能紧压颅底并能根据水囊注水量的多少调节压力，导尿管的侧孔引流可观察止血效果及脑脊液引流情况，与凡士林纱条前鼻腔填塞配合可起到良好的止血效果。本组9例患者均应用此止血方法，其中8例早期得到满意的止血效果。因此，对于此类患者，紧急口鼻腔填塞控制出血效果显著，配合使用抗生素一般不会引起颅内感染。
气管插管在一定程度上影响口导尿管置入鼻咽部后壁，所以我们在第一时间行气管切开。早期气管切开可显著减少由误吸导致的肺功能不全，解除咽喉梗阻，减少误吸和呼吸道死腔，易于排痰[10]。与传统的鼻腔填塞法相比，我们所采用的改良鼻腔填塞法简单易行，止血效果确切，具有能及时了解出血是否停止，及早去除填塞，及时引流脑脊液等优点。但鼻腔填塞止血并不是最终目的，患者生命体征稳定后应尽早行DSA检查，明确出血来源，防止再次出血或者迟发出血等危险情况发生。
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编辑/王海静