作者单位：450000 郑州市第三人民医院
通讯作者：冯淑仙
【摘要】 目的 探讨下咽癌保留喉功能手术的可行性、技术操作及疗效。方法 回顾性分析1995～2005年本院61例经手术治疗的下咽恶性肿瘤患者，41例作了喉功能保留手术，20例未保留喉功能。术后根据需要给予放射治疗。结果 61例5年生存率为44.3%（27/61）。保留喉功能组与不保留喉功能组的5年生存率经统计学分析差异无统计学意义。结论 只有较少数下咽癌患者需要做全喉切除术，下咽癌手术时将喉的正常部分准确地保留下来，经过整复恢复喉全部或部分功能是可行的。
【关键词】 下咽肿瘤； 咽切除术； 外科手术； 保留喉功能
本科自1995年开展了保留喉功能的下咽癌切除术［1］，取得了满意的喉功能恢复及肿瘤治疗效果。现将1995～2005年收治的61例保留喉功能与不保留喉功能的手术效果及一些有关问题进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995～2005年本科共收入院手术治疗的下咽恶性肿瘤61例。其中鳞癌56例（92%），肉瘤、恶性黑色素瘤各1例，腺鳞癌、癌肉瘤、恶性淋巴瘤各1例。男56例，女5例，男女比为11∶1，年龄14～77岁，平均56岁。根据1987年UICC分期标准，61例中41例行保留喉功能手术者（67.21%）分期为：Ⅰ期1例；Ⅱ期17例；Ⅲ期23例；20例不保留喉功能者（32.79%）分期为Ⅲ期3例；Ⅳ期17例。
1.2 手术方法 咽部分切除8例；咽、喉部分切除21例；咽部分、喉全切除4例；咽、喉、颈食管部分切除10例；咽、食管部分及喉全切除16例；咽全切及喉、食管部分切除1例，咽、食管部分切除1例。术中同时行同侧颈清扫30例（49.2%）,双侧颈清扫17例（27.8%）。其中绝大多数（92%）为改良根治性颈清扫，少数（8%）为选择性及根治性颈清扫。术中咽和（或）颈食管修补方法有：直接缝合（23例）、喉气管瓣（13例）、胸大肌皮瓣（15例）、颈肌皮瓣（5例）、颈前带状肌肌筋膜（5例）。10例肿瘤切除后喉未累及者不需修复；喉部分切除者根据切除后喉的残存情况选用以下方法进行修复：会厌（8例）、残存喉黏骨膜作发音管（7例）、颈肌皮瓣（5例）、颈前带状肌肌筋膜瓣（5例）、甲状软骨膜（4例）、喉上提（2例）等。61例患者中57例术后4～8周予以辅助性放射治疗，放射治疗剂量为55～75 Gy。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，检验水准α0.05。
2 结果
61例下咽恶性肿瘤总的3、5年生存率为63.0%及44.3%。其中Ⅰ期分别为100.0%及83.0%；Ⅱ期分别为75.0%及71.0%；Ⅲ期分别为71%及58%；Ⅳ期分别为59.0%及36.0%。41例喉功能保留组与20例喉功能不保留组的5年存活、并发症发生、肿瘤残存及术后吞咽成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。喉功能保留组中Ⅰ、Ⅱ期病变有18例，而不保留喉功能组均为Ⅲ、Ⅳ期病变，这可能是5年生存率稍有差别的原因。41例喉功能保留组中，术后喉全功能（呼吸、发音、吞咽保护）恢复28例（68.3%），喉部分功能（发音及吞咽保护）恢复13例（31.7%）。术后感染6例。咽皮肤瘘10例。下咽狭窄1例。术后误吸严重1例。咽皮肤瘘中7例经换药愈合，2例经修补愈合，1例胃造瘘后自动出院。下咽狭窄1例经会厌下拉手术后吞咽恢复正常。61例中已死亡26例，大部分死于术后2年内，占73.1%（19/26）。死亡原因：住院死亡1例，死于心脏疾患。肿瘤局部复发10例（均与保留喉组织无关），颈部淋巴结转移10例，远处转移3例（均为肺转移），其它部位肿瘤（纵隔肿瘤）1例，心脏疾患1例。
3 讨论
起源于下咽外侧壁癌常向外侧扩展，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。手术切除时应不扰及喉内结构，切除时应包括同侧半喉及梨状窝［2，3］对侧喉组织是正常的，保留这些无瘤组织的喉部分不会影响预后，且可利用这些组织制作发音管或建成有功能的新喉。本组32例保留喉功能的梨状窝癌中17例喉保留侧有活动声带的患者术后恢复了喉功能，术后发音良好。且无一例肿瘤复发于保留的喉组织内。环后区后壁癌多限于下咽后壁，喉内多正常。易转移至气管周围及颈深淋巴结。因此，当颈部无转移时，手术保留正常部分的喉是可行的。本组4例环后癌2例保留了发音功能，5年存活率为50%。下咽上区癌源自会厌谷者多侵及会厌舌面，多数不广泛侵及舌根部，适于行下咽上区切除。如切除部分舌根者应以带状肌整复舌根部。并于关闭咽腔时将喉上吊于舌骨上肌肉或下颌前部，均可取得良好的防止误吸的效果。本组41例保留喉功能手术与20例不保留喉功能手术的并发症、肿瘤残存、吞咽功能恢复及5年存活率对比，经统计学分析差异均无统计学意义，证明保留喉功能的下咽癌手术是可行的，也是必要的。实践证明，只有少数的下咽癌需行全咽、喉切除（本组6例作了全喉切除）。过去不少行全咽、喉切除者患者失去了喉的正常部分，并未使预后有所改善。因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质量是非常必要的。但这种手术的选择并非易事，尽管术前经过各种检查，最终还需在手术台直视下才能决定肿瘤的切除范围及术式。下咽癌的治疗应是手术加放射治疗的综合治疗，笔者主张术后放射治疗。因术前放射治疗会模糊肿瘤的原始边缘，增加准确切除肿瘤的困难;并会影响术后伤口愈合。术后放射治疗能消灭术时意外散失的瘤细胞及残存肿瘤，并能控制临床隐性（N0）淋巴结和局部复发。
参考文献
［1］ 王天铎，朱萍.喉咽癌切除喉咽及喉功能重建术.中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16:147-150.
［2］ Ogura JH. Partial pharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope,1960,70:1399-1419.
［3］ Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol,1975,84:793-803.
（收稿日期：2011-04-14）
（本文编辑：王春芸）