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摘要：目的 探讨鼻硬结病的临床特点及病理诊断价值。方法 收集2014年4月～2018年12月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院10例硬结病患者资料进行回顾性分析，对硬结病临床、病理学特征及六胺银染色结果进行分析研究。结果 9例患者病变累及鼻部（1例同时累及气管，1例同时累及软腭），另1例侵犯会厌。最常见的症状为鼻塞（9例），其次为流涕（2例），鼻出血（2例），头痛（1例），嗅觉下降（1例），呼吸不畅（1例）及咽部异物感（1例）。通过六胺银染色显示，5例形态不典型硬结病病例中有4例短杆状菌体。结论 硬结病常累及上呼吸道，鼻腔是常见发病部位，六胺银特殊染色在硬结病病理诊断有较大作用，是诊断硬结病的重要辅助手段。
关键词：硬结病;鼻;六胺银
中图分类号：R73;R76 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.055
文章编号：1006-1959（2019）05-0167-03
Abstract：Objective To investigate the value of special staining of hexamine silver in diagnosis of scleroconjunctival disease.Methods The clinicopathological data of 10 cases of scleroderma were collected for retrospective analysis，and hexamamine silver staining was performed in the atypical cases.Results 4 out of 5 cases with atypical scleroderma showed short rods by silver hexamine staining.Conclusion The special staining of hexamamine silver plays a significant role in the pathological diagnosis of scleroderma and is an important auxiliary method for the diagnosis of scleroderma.
Key words：Rhinoscleroma; Nose; Hexamine silver
硬結病（Rhinoscleroma）是一种少见的由鼻硬结克雷伯杆菌导致的慢性进行性肉芽肿性炎症疾病[1]，国内外罕见报道，缺乏鼻硬结病的流行病学数据。硬结病常累及上呼吸道，尤其是鼻部、咽部和喉部，罕有气管受累，鼻腔是最常见发病部位，由于鼻硬结病症状、体征和影像学表现缺乏特异性，易导致误诊，从而延误治疗，影响治疗效果。因此，明确诊断就显得尤为重要，诊断的关键在于对硬结病临床和病理特点的认识以及标准规范化的病理技术支持。本文收集10例硬结病的临床病理资料进行回顾性分析，并复习相关文献，探讨其临床病理特征、诊断和鉴别诊断。
1资料与方法
1.1一般资料 收集2014年4月～2018年12月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院10例硬结病患者资料，包括性别、年龄、临床症状/体征、病变部位、影像学资料、明确的病理诊断结果及随访资料。所有病理切片由两位以上具有高级职称病理专家复阅。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医学伦理委员会批准。
1.2方法 所有送检手术标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm切片，常规HE染色、光镜下观察。六胺银染色试剂购自深圳贝索公司，具体成分、操作步骤及原理如下：①试剂组成和主要成分：高碘酸溶液、硼砂溶液、六次甲基四胺银粉剂、伊红溶液;②工作液配制：一瓶硼砂溶液+一瓶六次甲基四胺银粉剂，混合成工作液（染5～8张片子）;③具体操作：吸取硼砂溶液入六次甲基四胺银粉剂瓶内，用力摇匀2 min，再将六次甲基四胺银全部倒入硼砂溶液中，不断重复此步骤三次，确保瓶内银粉剂充分溶解，再将充分溶解的工作液倒入染缸内备用。
2结果
2.1临床特征 10例患者中男性4例，女性6例，年龄22～70岁，平均年龄44.8岁。本组病例中9例患者病变累及鼻部（1例同时累及气管，1例同时累及软腭），另1例侵犯会厌。最常见的症状为鼻塞，其次为流涕，鼻出血，头痛，嗅觉下降，呼吸不畅以及咽部异物感，见表1。所有患者均处于肉芽肿期，查体发现9例鼻部新生物，软腭、气管及会厌部结节状增生物各1例。
2.2病理组织学特点 HE染色显示纤维组织增生，病变组织中散在分布大量泡沫样吞噬细胞（Mikulicz细胞），周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润。5例患者HE染色中发现泡沫细胞内有短棒状杆菌，另外5例患者HE染色未发现短棒状杆菌，采用六胺银特殊染色发现4例患者病变组织中存在褐色短棒状杆菌，见图1、图2。
3讨论
硬结病是由Von Hebra于1870年首次命名提出[1]，1877年由Mikulicz详细描述了该疾病的组织学特点，并明确其性质为炎症性病变[2]，1882年Von Frisch确定其致病菌鼻硬结杆菌。从鼻硬结病患者鼻腔分泌物和病变组织中分离培养鉴定出鼻硬结杆菌的成功率不超过50%。鼻硬结病有轻度传染性，其感染可能与过度拥挤和卫生条件差有关，但具体传播方式仍不清楚[3]。Fusconi M等[4]提出感染与患者自身因素息息相关，包括遗传因素及自身免疫因素等，可能在鼻硬结病的发病过程中有着至关重要的作用[4， 5]。
临床上，鼻硬结病是一种慢性进展性疾病，起病隐匿，且鼻硬结杆菌入侵人体的方式仍不清楚，钟琦等[6]推测其入侵的部位多数可能在鼻前庭的皮肤与黏膜的交界区域，然后沿黏膜固有层向周围蔓延。上呼吸道是最常见的受累部位，绝大多数病例初发于鼻腔，伴或不伴鼻咽，鼻窦，喉，气管和支气管侵犯。不伴鼻腔受累的孤立性喉气管鼻硬结病极少见报道。本研究有9例患者病变累及鼻部，1例侵犯会厌。最常见的症状为鼻塞，其次为流涕，鼻出血，头痛，嗅觉下降，呼吸不畅以及咽部异物感。
鼻硬结病的临床进展分为三个阶段，卡他期、肉芽肿期和瘢痕纤维化期[7]。卡他期阶段表现为鼻炎症状，包括鼻塞，流脓涕，鼻出血等症状。因此卡他期非典型症状、体征，导致该病经常被误诊为变应性鼻炎、鼻窦炎。数月甚至数年后，疾病进展到肉芽肿阶段，鼻腔出现结节性肿物，如果没有适当的治疗干预，疾病会恶化发展至瘢痕纤维化阶段，出现鼻部畸形，嗅觉丧失，吞咽障碍等永久性后遗症。肉芽肿期及瘢痕纤维化期的临床表现类似于肉芽肿性炎、鼻腔鼻窦肿瘤或韦格纳肉芽肿病等。因此鼻硬结病的早期诊断和治疗对于避免该病的进展以及局部结构破坏却是非常必要的。
目前组织病理学检查是鼻硬结病的主要诊断方式，具有诊断价值的组织病理学变化仅见于肉芽肿期，其典型的病理特点包括Russel小体和Mikulicz细胞，短杆状的鼻硬结杆菌可见于卡他期和肉芽肿期。Ahmed AR等[2]发现病变组织中缺乏Mikulicz细胞时，大量的浆细胞浸润，而无嗜酸性粒细胞存在是鼻硬结病组织病理诊断要点。如果病变组织中含有数量较多的鼻硬结病杆菌时，可以通过HE染色在Mickulicz细胞内观察到病原体。对可疑患者，需反复行活检病理检查、特殊染色及鼻腔分泌物培养来确诊。本研究10个病例中，5个为形态典型的硬结病患者，并且在光镜下可见鼻硬结杆菌，另5例疑似硬结病患者病变组织采用六胺银染色，其中4例患者病变组织中存在胞内鼻硬结杆菌，表明六胺银染色对硬结杆菌特异性比较高。
特殊染色是发现鼻硬结杆菌的重要辅助手段。文献中报道通常采用Geimsa或Warthin-Starry等特殊染色协助诊断鼻硬结病[8]，但是这两种染色方法成本过高且试剂获得渠道较少，导致国内多数医院病理科鲜少引进这两种试剂。六胺银染色对肾小球基底膜、肾毛细血管球基底膜、霉菌、弹力纤维、卡氏肺囊虫等细菌、寄生虫均可特异性染色，且六胺银染色操作简便，经济实用，国内三甲医院已经普遍开展此特殊染色项目。因此六胺银染色法对于硬结病的病理诊断有非常重要的价值，特别是对于鼻硬结病容易高发的经济相对滞后的地区。
本病自发缓解很少见，一旦明确诊断，应尽早治疗。鼻硬结病的治疗取决于发病时的疾病阶段，该病的主要治疗方法是抗生素治疗，常用的抗生素包括链霉素，多西环素/四环素，第二代和第三代头孢菌素，氧氟沙星，利福平和磺胺类药物[9，10]。Fawaz S等[11]主张将氟喹诺酮类作为首选药物，环丙沙星可促进鼻硬结病的完全缓解。因其复发率高，相关文献报道疗程6周到6个月不等[12]，建议长期使用抗生素治疗，将组织学检查和培养均为阴性作为治疗终点。
参考文献：
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收稿日期：2019-2-14;修回日期：2019-2-24
编辑/杜帆