【关键词】 鼻出血；治疗
文章编号：1004-7484（2012）-02-0064-01
鼻出血是耳鼻咽喉的常见疾病，发病原因众多，治疗方法多样，并且有相当多的并发症存在，处理上有时相对棘手，成为很多耳鼻咽喉科大夫，尤其是新手们难以应对的题目，在急诊值班时反复鼻出血的病人时常困扰着大家，所以急需有一种方法能顺利解决这种反复难治性鼻出血病例，要熟练掌握并运用鼻内镜进行鼻出血的治疗，首先必须明确鼻出血的发病原因及鼻腔的结构，更重要的是鼻腔的血液供应，血管的分布，这对鼻内镜下鼻出血的治疗，首先必须明确鼻出血的发病原因及鼻腔的结构，更重要的是鼻腔的血液供应，血管的分布，这对鼻内镜下鼻出血的电凝止血治疗有很大的帮助。
鼻出血的病因繁多，仅教科书上列举就有十余种，不宜一一列举，仅就临床上重要的病因列举：①鼻腔炎症引起出血，如急性鼻炎、急性鼻窦炎、化脓性鼻窦炎、鼻腔异物存在反复刺激引起出血，萎缩性鼻炎引起鼻腔过于通畅，从而引起干燥引起的出血；②气候异常，周围环境干燥，粉尘刺激，厨师长期在高温下工作，电焊工干热的工作环境，长期吸入热性粉尘的工种，都会不同程度地刺激鼻腔粘膜，引起鼻出血；③自身心血管疾病，最常见如高血压，正常人血压为140/80mmHg以下，原发性高血压大多数超过此数值，高者可达180/120mmHg，相当多患者由于患病时间长，且因无特殊不适，常常不能定时服药，鼻腔动脉血管压力过高，常会出现破裂出血。而且对于高血压病引起的鼻出血常为间歇性，和血压的控制有相关性，笔者曾收治十余名因鼻出血住院治疗的患者，来院询问都有高血压病史，且低压均在120mmHg以上，高压为180mmHg，最高达200mmHg，对于此类患者常规行降压治疗，大多数在血压降至正常后鼻出血得到很好的控制，只有2例降压后无效，行全麻下手术电凝治疗后治愈，所以对于伴有较严重高血压鼻出血的患者，治疗上应以降压为主，填塞为辅，在严重高血压鼻出血内镜检查中，除可见明确喷射性出血外，相当多的是鼻咽部静脉丛的渗血，静脉丛位置深，电凝器难以触及，填塞物因周围较宽无倚靠也难以固定，易脱落，所以手术治疗效果难以肯定，如不降压，勉强电凝或填塞，创面仍会间断出血。
严重血液病，如血小板减少性紫癫瘕、血液病、白血病，血液因为血小板减少或凝血因子减少而难以凝固，鼻腔中血管因缺少弹力纤维难以自行收缩，所以这种患者应及时补充血小板或凝血因子，单纯填塞只能临时紧急使用。
血管异常，此类患者少年发病，多为遗传性毛血管扩张征，有遗传病史，女性多见，为显性遗传，表现为反复多次出血，常可造成严重贫血，成年后随着体内雌激素的生成而可自愈，可用补充雌激素的方法而治疗，个别病人可使用皮肤皮瓣转移至鼻腔而治疗。
外伤后假性动脉瘤破裂引起鼻出血，此种鼻出血是出血最多，最为凶险的一种。外伤后损伤颈内动脉，动脉内膜破损，血液因高压侵入到动脉内膜下，动脉形成瘤样膨胀，将会随时破裂引起出血，临床上表现有明确外伤史，外伤后一周至二周时间突然出血、量大、难以止，之后反复大量出血，严重者失血过多而死，需要做血管造影确诊，确诊后可行介入治疗，此种病人在鼻内镜下可见大量鲜血自蝶窦口内涌出，CT可见蝶窦后外壁有骨折。
鼻腔良恶性肿瘤，如上颌窦鳞癌或出血坏死性鼻肉、鼻咽纤维血管瘤都引起出血，可行相应手术治疗。
了解鼻出血的病因，便可根据病因做相应治疗，高血压者降压对症治疗，血凝障碍者补充血小板或凝血因子治疗，除此之外，无明显原因原发性鼻出血都可适用鼻内镜下手术治疗。
鼻腔内血液供应主要由蝶腭动脉及筛前，筛后动脉供应，其中筛前筛后动脉供应鼻腔上部，而蝶腭动脉供应鼻腔中下部，蝶腭动脉自蝶腭孔内发出，分别供应上、中、下鼻血，其中中、下鼻甲分支较粗，易出血，故尔临床上易出血部位有如下：鼻中隔黎氏区、嗅裂区、下鼻道顶端、中鼻道，根据以上几个出血部位结合鼻内镜下所见可较易寻找出血部位。
在鼻出血患者就诊时，自己不再出血，此时寻找出血部位较难，最好等待其再次出血时行鼻内镜检查寻找出血部位，有时患者就诊前已行多次鼻腔填塞，可根据出血情况判断鼻腔出血原发位置，填塞引起粘膜擦伤出血多位于中下鼻甲表面，呈片状渗血，有时伴有粘膜欣起，呈多发状，有别于原发性出血部位，原发性出血多位于鼻腔隐蔽部位，如嗅裂区，属于筛前动脉分支，如下鼻道顶道、属蝶腭动脉下鼻甲分支，在出血时可观察活动性出血来源，首先判断出血来自于鼻腔上部或下部，上部出血首先寻找嗅裂，尤其是中鼻甲上部，此处易于漏看，因此处被中鼻甲阻挡，不易直接寻找，其次是鼻腔下部出血，下部分中鼻道和下鼻道出血，中鼻道出血多位于筛泡表面，下鼻道出血多来自于下鼻道顶端，其中下鼻道出血占所有后部出血50%以上，所以明确下鼻道出血处理方法相当重要。下鼻道出血在鼻内镜下易于判断，但当鼻内镜伸入下鼻道时，镜头易污染，加之角度较大，多不易寻找确切出血部位，故对于首诊来院患者在排除其它疾病时，应先选择填塞治疗，填塞之压力重点在下鼻道顶端，因为此位置最易出血，应将填塞物尽力向外上用力，使其压力达到最大，一般下鼻道可填塞2-3条纱条，还可使用膨胀海绵填塞下鼻道，填塞后应观察勿使油纱条掉落并咽部，而失去填塞使用。填塞无效后应使用电凝止血术，在行手术前一定要预先判定出血部位，至少有大概范围，勿使手术中盲目寻找，不能发现原发性出血部位，术前大致判定下鼻道出血患者，可术中仔细寻找，原发性出血部位皆有点状突起，触之易再次出血，如下鼻道难以暴露可将下鼻甲向上骨折，使下鼻通畅易发现部位，寻找到明确出现部位后使用双极电凝或长电刀予以烧灼止血，烧灼部位除出血部位以外，要将周围一并予以电凝，尤其是出血部位后部，以期阻断其动脉血供来源，如多次烧灼仍有可疑之处而无法再次电凝，可将中鼻甲附着处后端内侧，也就是蝶腭动脉出蝶腭孔处前端深处予以电凝，这样也可减少鼻出血电凝术后的再次出血情况。术后鼻腔内可不必填塞油纱条，改用明胶海绵压迫止血，可减少因抽取油纱条时引起的出血，也可使术后患者避免因填塞过紧引起的头痛。待术后48小时观察，无再次出血后可认定出血已治愈，一周后可内镜下复查，吸除部分明胶海绵，以利鼻腔通气。
综上所述，鼻出血是一个复杂的临床疾病，牵涉临床学科较多，除内科疾病外，本科大夫应注意掌握处理的原则：①凡血压高者应降压后观察，不可单纯填塞；②避免盲目填塞，凡是在前鼻镜检查未见出部位时不行前鼻腔填塞；③杜绝后鼻孔填塞，之前因为检查手段落后，不能寻找到鼻腔深部出血点，不得已而行后鼻孔填塞，现今技术手段已可检查鼻腔深部，绝大部分出血部位已可寻找，并可予以处理，故应淘汰落后的后鼻孔填塞；④鼻内镜下检查深部出血首先应在出血时寻找，应明确出血确定部位，如因配合不佳或鼻腔狭窄无法窥及，可确定大概位置并予以填塞，一般不首选手术，填塞后如出血明显减少可避免手术，如出血仍不减少可行手术治疗，根据以上综合治疗，鼻出血患者都可得到有效治愈。