【摘 要】 中医外治法治疗髋骨关节炎方法多样、操作简单、效果明显，且风险低、费用少，彰显了中医治病的特色。现对髋骨关节炎的病因病机、中医外治法加以综述，以期为其临床保守治疗提供参考。
【关键词】 骨关节炎；髋关节；中医外治法；综述
髋骨关节炎是一种以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主要病变的慢性关节疾病，可分为原发性髋骨关节炎和继发性髋骨关节炎，虽然两者的病因有很大的差异，但在缓解疼痛、改善髋关节功能及后期治疗等方面基本相似。本病起病隐匿，多发生于50岁以上的中老年人，临床症状以疼痛、跛行、晨僵和功能受限为主要表现，疼痛常因寒冷、潮湿、劳累加重，若不及时诊治，日久可致关节畸形，功能受限，终将影响患者的生活质量[1]。中医外治法治疗髋骨关节炎方法多样、操作简单、效果明显，且风险低、费用少，彰显了中医治病的特色，本文将从以下方面对髋骨关节炎加以综述。
1 病因病机
髋骨关节炎属中医学“痹证”“骨痹”“肾痹”范畴。早在《黄帝内经》中就有“痹证”的记载，“骨痹”病名则正式出现于《素问·长刺节论篇》，曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《症因脉治》卷三曰：“肾痹之症，即骨痹也。”“痹”作为病名，具有广义、狭义之分，“骨痹”属于狭义之痹[2]。
髋骨关节炎的病因在中医经典中多有记载，《医林改错》曰：“凡肩痛、臂痛……或周身疼痛，总曰痹症……因不胜风寒湿热，邪入于血管，使血凝而为痹。”《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液……脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《金匮要略浅注》曰：“此证若非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨。”《中藏经》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，而邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”《灵枢·五变篇》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”以上皆说明“骨痹”的发生与风寒湿热邪气的侵袭、脾失健运、肝肾亏虚、情志内伤、禀赋不足有关[3]。
髋骨关节炎患者多因禀赋不足，或年老体衰、肝肾亏虚，或久病大病、慢性劳损等感受外邪后而发病。中医学认为，“肝藏血”“肝主筋”“肾主骨生髓”，若肝肾亏虚，则气血不足、筋骨不坚，感受风寒湿热之邪致气血凝滞、筋脉不通则痛而为痹。“脾胃乃后天之本，气血化生之源”“脾主运化”，若脾虚则气血化生无源，致筋骨失于濡养，关节屈伸不利，脾失健运，则津液停聚致骨关节重着、僵硬。黄琳等[4]指出，骨痹在初期多因外邪侵袭致气血凝滞，临床以邪实为主要表现；反复多次发作可致痰瘀互结，属于正虚邪实；疾病后期，肝肾亏耗，多为正虚。总之，本病的病机可概括为肝肾亏虚为本，风寒湿热侵袭、痰瘀阻络为标。
2 外治法
2.1 手法治疗 手法治疗包括推拿、正骨、理筋等手法，以中医理论为指导，通过具体操作手法作用于特定的部位或穴位治疗疾病的一种方法，具有行气活血、疏通经络、理筋整复、调整脏腑、平衡阴阳的作用[5]。手法治疗可直接作用于髋周的肌肉、骨骼，通过松解髋周围软组织，促进血液和淋巴液的回流，加速髋关节无菌性炎症的吸收，以减轻疼痛，增加髋关节活动度。顾非等[6]运用推拿手法治疗髋臼发育不良继发髋骨关节炎患者，结果疗效满意，患者诉治疗后双髋疼痛减轻显著，站立或行走时间延长，晨僵感不明显。甄红军[7]采用推拿手法配合中药内服外用治疗早中期髋骨关节炎患者36例，取得较好的临床疗效。贾文凯等[8]治疗的40例患者以髋骨关节炎、滑膜炎等疾病为主，综合运用㨰、点穴、推、揉、提拿、提取旋转、拍打、过伸牵抖、扣打等推拿手法治疗，效果显著，优良率达95%。
2.2 针刺疗法 针灸治病历史悠久，疗效显著。针灸具有疏通经络、调整阴阳、扶正祛邪等作用，通过疏通气血经络达到缓解疼痛、改善关节功能的效果。随着社会的发展，针刺除了传统针灸，还包括温针灸、电针、银质针、内热针等治疗方法。依据《素问·刺要论篇》中“病有浮沉，刺有深浅”的针刺原则，髋骨关节炎的治疗多选用深刺法，使针感直达病所，主穴可选环跳、居髎、髀关、阳陵泉、足三里，配穴临证加减，深刺加温针灸可缓解髋周肌肉痉挛，减轻关节疼痛，深刺加电针可缓解疼痛[9]。符仲华[10]选用浮针直刺痛点治疗髋骨关节炎，疗效立竿见影，针入痛消，髋部活动自如。周灵等[11]运用温针灸治疗骨痹，局部取穴得感后留针可起到疏通经络、消肿止痛的效果。银质针源于古代“九针”，并吸取“长针”“圆利针”优点，依据《黄帝内经》中“焠刺取痹”和《伤寒论》中温针灸的描述，临床上银质针多用艾绒加热，银质针导热疗法具有缓解局部软组织张力，改善微循环、修复软组织、抗炎镇痛、活血化瘀的作用[12]。内热针由银质针改进而来，它避免了传统艾绒加热后银质针存在温差控制差、烟雾大、脱落艾灰易烫伤皮肤的缺点，集合了针刺、温针灸、银质针等多种针灸的优点，其针刺和导热作用可同时作用于局部无菌炎症区，缓解肌筋膜张力，松解局部粘连，治疗上具有创口小、易操作、温度可控、烫伤风险低等优势。张琳等[13]认为，内热针疗法可缓解肌肉痉挛、减轻炎症反应、降低局部疼痛、改善血液循环、促进损伤愈合、恢复机体功能等。魏秀丽等[14]使用内热针治疗髋骨关节炎，结果显示，无论是在降低疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分方面，还是在提高日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）方面，内热针治疗轻度髋骨关节炎的效果较普通电针更显著。
2.3 关节腔注射疗法 髋关节内药物注射也是一种有效的治疗方法[15]。近年来，关节腔内注射中药治疗骨关节炎越来越受到重视，具有疗效确切、安全、价格相对低廉等优势，是一种新兴的治疗手段[16]。冯立清等[17]研究发现，髋关节腔内注射不同剂量的盐酸青藤碱治疗髋骨关节炎存在量效关系，治疗组总有效率优于对照组，亦无不良反应的增加。接力刚等[18]采用正清风痛宁髋关节腔内注射治疗强直性脊柱炎髋关节病变，结果显示，无论是在改善患者局部疼痛和功能方面，還是在VAS评分、强直性脊柱炎功能指数（BASFI）的改善情况方面，治疗组均明显优于对照组（P < 0.05）。
2.4 针刀疗法 针刀源于古代“九针”中的“锋针、铍针”，并结合西医外科手术刀和软组织松解术而形成。针刀治疗方式独特，且有理论依据，已有研究表明，针刀疗法能够迅速松解相应组织，从而起到缓解疼痛、改善微循环、增强组织修复和再生的作用[19]。针刀治疗髋骨关节炎，多从髋周软组织着手。吕凤鸣[20]研究表明，针刀能明显改善髋骨关节炎患者的临床症状、行走步态和病灶局部软组织力学状态。周维[21]研究发现，针刀治疗髋骨关节炎具有独特优势，运用“髋四刀”可明显改善髋关节功能和疼痛程度，为临床治疗髋骨关节炎提供了新思路。
2.5 穴位注射疗法 陈玉玲等[22]在髋骨关节炎的治疗中，取风市、环跳、肾俞等穴位，穴位注射多选择具有补益、活血、止痛作用的中药提取物，如当归注射液、鹿茸注射液、丹参注射液等。使用一次性注射器深刺穴位“得气”后将药物推入，治疗过程中配合口服中药取得了理想的效果。唐韬等[23]在探索骨关节炎的有效治疗方法中指出，腰髋部取相应华佗夹脊穴配合环跳、承扶、风市等穴位，辨证选择毒蜂注射液或风痛宁注射液，结果显示，治疗组总有效率为92.52%，明显高于对照组（局部封闭治疗）的77.00%，且减少了不良反应，延长了复发时间，临床疗效满意。
2.6 中药外敷 中药外敷治疗髋骨关节炎包括单纯中药外敷、穴位贴敷、局部药透等方式。于宏波等[24]通过中药外敷治疗骨关节炎，表明中药外敷具有方法简便易推广、药效直达病所、用药安全无痛苦、取效迅速可靠等方面的优势。于红梅[25]采用自制中药持续穴位贴敷治疗老年骨关节炎，结果显示，中药穴位贴敷能有效减轻关节疼痛，患者诉自觉症状改善、关节活动范围增加、生活质量有很大提高。全华山等[26]将60例髋骨关节炎患者随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组采用硫酸氨基葡萄糖治疗，治疗组在对照组的基础上加用益肾通痹汤口服结合局部透药疗法治疗。结果显示，无论是在临床疗效方面还是髋关节功能方面，治疗组均优于对照组（P < 0.05）。
2.7 中药熏洗 中药熏洗作为中医的传统外治法，具有非常明显的优点，体现在内病外治、疏通经络、由表及里等方面，已经广泛应用于临床中[27]。付伟[28]采用中药口服联合熏洗治疗骨关节炎，结果显示，总有效率为90.2%，能够有效改善关节功能。王琪等[29]回顾性研究发育性髋骨关节炎患者35例（38髋）的中西医结合治疗方法，中医治疗采用中药内服配合中药熏洗，随访发现，该疗法在不破坏髋关节原有结构的情况下能延缓疾病进程、缓解疼痛、改善功能，对本病的早中期治疗有一定的价值。
2.8 联合疗法 临床上联合两种以上方法治疗髋骨关节炎亦取得了理想的效果。田吉云等[30]运用针刺配合髋部钻孔减压治疗本病，在随访的1年中取得了理想的效果，总有效率为96.9%。左传兵[31]运用内热针联合关节腔注射治疗髋骨关节炎，有效减轻了患者髋部疼痛，改善了髋关节活动度，同时又有营养软骨、润滑关节的作用，是一种安全有效且可行的临床治疗思路。孙飞[32]联合运用穴位注射、髋关节腔注射臭氧水治疗髋骨关节炎，结果治疗组总有效率为96.67%，髋关节活动度较治疗前显著提高，VAS评分下降，治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 结 语
髋骨关节炎是骨科、疼痛科的常见病，其病理特点是髋关节软骨发生退行性变，软骨下及关节边缘骨赘增生，关节囊挛缩，肌肉萎缩无力、韧带松弛或挛缩等[33]。随着我国人口老龄化的加速，髋骨关节炎的发病人数越来越多；但高龄患者多合并基础病如高血压、糖尿病、心脏病等手术禁忌证，继发性髋骨关节炎患者因相对年轻不接受手术治疗，加之中医外治法本身独特的优势，越来越多的患者选择通过中医外治法治疗。随着离子导入、超声电导、中药生物发酵等新技术的不断开展，中药的利用率及中医外治法治疗髋骨关节炎的临床疗效也在不断提高。但中药熏洗、中药外敷等中医外治法也存在不足之处[34]，如中药熏洗治疗缺乏多中心的对照研究，无法确定某一温度区间或具体温度值对中药的吸收利用及临床疗效是最佳的。再者，中药塌渍、中药热奄包治疗髋骨关节炎还缺乏相应的临床报道，正如贺葵邦等[35]研究中指出，成熟的中医药理论与其不相匹配的中医药现代技术的矛盾。
综上所述，中医外治法在治疗早中期髋骨关节炎、不接受手术或存在手术禁忌证的晚期髋骨关节炎方面优势独特，如方法多样、操作简单、效果明显，且风险低、费用少等。为提高临床效果，多种外治法联合使用也越来越为人们所选择。对于无手术禁忌证的晚期髋骨关节炎患者，还是建议行手术治疗。对于中医外治法治疗髋骨关节炎存在的不足之处，我们更应该加以重视，并以此为切入点更好地促进中医外治法的发展。
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收稿日期：2018-10-26；修回日期：2018-12-03