[摘要] 目的 研究分析微创技术在老年患者牙种植术中的临床应用效果。方法 选取我院2012年1～12月期间收治的40例60岁以上的老年牙种植患者作为研究对象，随机分为两组，治疗A组与治疗B组。其中治疗A组患者采用微创技术牙种植术，治疗B组患者采用常规的埋植术。两组患者各植入20枚种植体，术后观察两组患者的手术用时、疼痛评价以及牙槽骨的吸收情况。结果 两组患者术后均没有出现牙周炎、牙槽骨吸收严重等不良情况，但是治疗A组患者的手术用时与疼痛评价情况明显优于治疗B组的患者。 结论 微创技术在老年患者牙种植术中用时短、疼痛少，对老年心脑血管疾病患者的影响小，安全、便捷，值得临床推广应用。
[关键词] 微创技术；老年；牙种植术
[中图分类号] R783.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）19-0140-04
Clinical application for minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant
LIN Yong1 ZHAO Xianyin1 YANG Ning2 CHANG Xianting1
1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Puyang City Oil Field General Hospital in He’nan Province, Puyang 457001, China; 2.Department of Cardiovascular Medicine, Puyang City Oil Field General Hospital in He’nan Province, Puyang 457001, China
[Abstract] Objective To study the clinical application and effect analysis of minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant. Methods In our hospital from 2012 January to December 40 patients over age 60 dental were selected as the research object, they were randomly divided into two groups, treatment group A and treatment group B, treatment group A patients used minimally invasive dental implant treatment, B group were treated with conventional implant. Two groups of patients implanted with 13 medals, patients with operation time, pain assessment and the absorption of alveolar bone after operation were observed in two groups. Results The two groups of patients all did not appear serious periodontitis, alveolar bone resorption and other adverse conditions, but the treatment of patients in the A group operation when used with pain evaluation was better than that of treatment of patients in the B group. Conclusion Minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant with short time, less pain, with small, safe, convenient to elderly patients, and it is worthy of clinical promotion.
[Key words] Minimally invasive technique; Aged; Dental implantation
牙列缺损是老年人口腔常见疾病，以往常见的修复方式为活动义齿和固定义齿。但是由于活动义齿需要调磨基牙、卡环基托固位，存在咀嚼无力、固位不良、异物感明显、美观舒适度差、基牙易受损伤松动等不易接受和忍耐的缺点，对生活质量提升改善不大，逐渐被老年患者所放弃。固定义齿虽然一定程度上弥补了活动义齿的缺陷，但是依然存在需要磨改基牙、损伤牙体组织、自洁能力低下、维持时间短、不易修理维护的缺点。老年患者多患有牙周病，健康基牙数目较少，固定义齿修复条件较差，却往往承载较大的功能负荷，导致作为承载负荷的健康基牙逐渐出现牙体龋坏、牙体松动、桥体脱落的现象，而且戴冠基牙不易进行牙体牙髓的治疗操作。固定义齿修复一旦失败，作为桥基牙多无法进行保存治疗，最终自行脱落或拔除。由于种植义齿修复具有操作简便、舒适美观、固位良好、不磨改损伤天然牙、无需基牙支持等优点，已经取代固定义齿修复成为老年患者最受欢迎的修复治疗方式。虽然种植修复治疗具有不损伤邻牙、稳固美观、无异物感等优势，但手术过程需翻开黏膜瓣、出血较多、手术时间较长且术后会出现不同程度的肿胀与疼痛。由于老年患者的增龄性生理变化，多伴有心血管、内分泌和骨骼系统等基础性疾病，开展牙种植术的手术风险也相对提高。近年来，随着微创理念及微创技术的不断进步，人们对生活质量的追求也不断提高，微创不翻瓣种植技术在临床上逐渐得到开展和应用。尤其是在老年患者的牙种植术中，微创技术具有创伤小、时间短、疼痛少的优点。根据我院口腔科接受种植牙治疗的患者来看，老年患者占据绝大多数。将微创技术应用在老年患者牙种植术中，是老年患者的期盼和需要。我院于2012年1～12月间对20例60岁以上老年患者采取不翻瓣种植微创技术应用于种植修复牙齿缺损，手术安全顺利，效果满意，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取我院2012年1～12月间接收的40例60岁以上的老年牙种植患者作为研究对象，随机将40例患者分为两组。所有患者均有不同程度的全身系统性疾病，但是在种植牙的3个月中，患者身体情况相对比较稳定，无急性发病情况。其中合并心脏病11例，高血压9例，糖尿病9例，骨质疏松症7例，恢复期脑梗死患者3例，恶性肿瘤术1例。治疗A组20例均采用微创环形切口的不翻瓣技术；治疗B组20例采用同期翻瓣种植治疗。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2种植工具及种植体
DIO种植机、CDIC环切刀和先锋钻、DIO工具盒及种植体。
1.3术前检查
腊托固定5 mm钢球，放置于缺牙区。摄取曲面断层片和X线牙片，计算评估缺牙区牙槽嵴高度、宽度、骨密度，评估骨密度类型，查看下颌神经管和上颌窦底等重要结构。纳入标准[1]：①牙齿拔除术后3个月以上；②牙槽嵴宽度在7mm以上，缺牙区近远中间隙＞6 mm，咬合颌间距离＞5 mm；③牙槽嵴顶至上颌窦底或下牙槽神经管的距离＞10 mm，美学区黏膜厚度＞2 mm；④作外科导板。
1.4手术方法
所有患者术前均行全口洁治，口服抗生素，含漱0.2％洗必泰溶液。治疗A组的患者采用微创环形切口的不翻瓣技术进行牙种植。具体操作[2]：带刻度标记的CDIC环切刀（环切刀小于种植体直径0.3～0.5 mm）进行牙龈环形切口，测量黏骨膜瓣厚度；DIO先锋钻引导钻孔，深度为黏骨膜瓣厚度+种植体长度；制备种植窝洞，要求窝洞直径需小于种植体直径0.3～0.5 mm；采用35～45 N的扭力使种植体被动就位于牙龈黏膜下1.0～1.5 mm，无需缝合牙龈环形切口，6个月后连接基台，制备牙冠。治疗B组采用常规翻瓣式手术。具体操作：在患者的牙龈处行常规“H”型切口，注意避开神经及预设的种植体的植入孔。同时剥离钻孔区和唇颊黏膜，使患者的牙槽骨侧暴露出来。参照初步设定的手术方案中的方向实施钻孔，需要注意的是钻孔时除了需要冷却外，应保持间断性地深入，严格控制钻孔的方向、转速以及深度。逐级钻孔完成后，植人种植体，缝合黏骨膜瓣，5～7 d拆线， 6个月后取出愈合帽，连接基台，制备牙冠。
1.5观察指标及疗效评价标准
1.5.1手术时间术中记录从黏膜处理开始到手术结束的时间。
1.5.2 疼痛评价采用（医师）临床疼痛评分标准和（患者）疼痛自评标准[3]，评价比较术后1 d、3 d疼痛程度。
1.5.3种植体骨结合情况所有患者定期随访复查，于术后第3、6、12个月各复查1次，行口腔检查及拍口腔全景片，检查种植体骨结合状态。种植术成功标准参照Zarb和Albrektsson制定的评价标准[4]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据统计，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术时间比较
治疗A组所需手术时间15～22 min，平均（14.5±2.1）min；治疗B组所需手术时间30～40 min，平均（34.3±4.1）min；两组比较，治疗A组的手术时间明显少于治疗B组，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2术后疼痛程度比较
两组患者在治疗后的疼痛自评情况以及临床医学评定情况的数据整理如表1所示：A组疼痛程度明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3术区骨愈合情况
术后3个月，两组的种植体与周围骨组织结合紧密，无炎症吸收。术后6个月进行冠修复，两组种植体与周围骨组织结合完全，种植体无松动，周围骨组织无炎症性吸收。
3 讨论
种植义齿修复克服了活动义齿和固定义齿修复诸多不良缺点，具有操作简便快捷、戴用舒适美观、使用固位有力、不磨改损伤健康牙、无需基牙支持等优点，在临床上已经得到了广泛应用，非常适合老年牙列缺损（失）患者的修复。但是需要种植修复的老年患者常常伴有心血管、内分泌和骨骼系统等疾病，种植术中、术后可能诱发或加重心脑血管原发性疾病发作，导致老年患者对牙种植手术的耐受性降低。
随着微创技术的不断发展，微创手术的治疗具有创伤小、手术时间短、术后的并发症少、疼痛小的优点。随着种植器械的改进及先进生物材料的发展应用，目前微创技术已逐渐应用于牙种植手术中，出现微创种植技术，扩大了种植手术的适应证。微创种植技术是在传统种植技术方法的基础上，遵循微创原则，采用微小切口，去除传统种植技术切开翻瓣步骤，直接钻孔扩孔、制备种植窝洞，植入种植体后无需缝合切口和拆线。这种技术可将创伤降低到最小程度，减少了术区因翻瓣所导致的肿痛和出血，缩短了种植手术所需的时间，减少了感染的风险，逐渐成为国际上广泛应用的种植方式。环形切口微创不翻瓣种植技术具有手术损伤小、时间短、术后无需拆线、疼痛肿胀轻微、术后用药时间短等特点，更容易被老年患者所接受。
由于老年患者多患有高血压、心脏病、脑梗死等心脑血管疾病，牙种植术中、术后任何轻微或剧烈的疼痛刺激都有可能诱发或加重心脑血管原发性疾病的发作发展，严重时危及生命。心脑血管疾病老年患者成为牙种植手术的相对禁忌证。缩短手术时间、减轻术区疼痛、减小种植体周围软硬组织创伤，可以有效避免和减轻手术操作对心脑血管系统的刺激和影响，最大限度地避免心脑血管原发性疾病的发作发展。本研究中，采用环形钻环形切开黏骨膜手术进路，直接钻孔扩孔，采用骨挤压技术植入种植体。与传统切开翻瓣种植术相比，微创种植手术时间明显缩短，术中出血减少，术野清晰，不用切开翻瓣，术后不需缝合和拆线。由于不需切开和翻瓣，术中及术后疼痛程度明显减轻，出血减少，骨灼伤轻微；由于环形切口牙龈组织边缘整齐，孔径大小接近种植体颈部周径，加强了对种植体颈部的封闭性，有利于袖口形成和术后早期愈合，减少感染风险，使术后并发症明显减少。
在本研究中，所有40例老年患者的种植体在随访期间均无松动或脱落现象发生；术后6个月两组均顺利进行了冠修复，曲面断层片检查显示：所有种植体与周围骨组织结合完全，周围骨组织无炎症性吸收。所有患者术中及术后3 d内均未出现明显的血压升高、心前区不适、胸痛胸闷、头晕等心脑血管疾病临床不适症状。但是在术后（1～3 d）疼痛评价方面，微创组疼痛程度明显低于传统组，而且手术时间明显少于后者，减少了对带有心血管疾病、糖尿病等多种基础疾病老年患者的刺激。微创不翻瓣种植手术不需切开和翻瓣，可显著缩短手术时间，术中出血减少，术野清晰，术后不需缝合和拆线，术中及术后疼痛程度明显减轻，最大限度减少了组织创伤，有效避免和减轻了手术操作对心脑血管系统的刺激和影响，降低了老年患者在种植术中、术后心脑血管疾病的意外发生率，安全快捷，值得在老年心脑血管疾病患者牙种植修复中推广应用。
本研究结果显示，环形黏膜切口下微创种植手术近期修复效果与传统术式无显著差别，但在缩短手术时间、术后患者痛苦程度、软组织肿胀创伤程度比较方面，均优于传统种植修复治疗方式。微创种植较常规种植手术对老年心血管疾病患者带来的痛苦刺激小，减小了患者恐惧感，缩短了手术时间，减少了手术创伤，术后反应轻，成功率较高，近期修复效果良好，老年患者更加易于接受。不翻瓣微创组患者植入的20颗种植体在随访期间均无松动或脱落现象发生。尽管不翻瓣微创种植术相比传统翻瓣埋植术具有不可比拟的优点，但是不翻瓣微创术并不能完全替代翻开黏骨膜瓣植人种植体的基本手术模式，对骨条件较差的患者，常规翻瓣手术仍然不可缺少[5]；将不翻瓣微创种植技术应用于患有多种基础疾病的60岁以上老年患者，要想获得安全和满意的修复治疗效果，我们认为需要遵循下列原则和必备条件：①严格掌握适应证和纳入标准。会同心内科医生及其他相关内科医生确诊患者所患全身系统性疾病，确认患者的身体情况相对比较稳定，没有急性发病情况。严重骨质疏松患者及精神疾病患者、不具备自我口腔清洁能力患者应予排除或者慎重选择。选择微创不翻瓣手术的患者牙槽嵴宽度需在7～8 mm以上，保证微创所需足够的牙槽嵴宽度[6]。通过三维CT重建检查，确定植入区是否有足够的骨量，尤其要注意上下颌前牙区牙槽骨唇侧骨量测定[7]。根据骨量测定确定是否可以选择微创不翻瓣种植术。②经验丰富的口腔种植医师和高效的科室团队合作精神。不翻瓣微创种植术对手术者技术、医疗条件、手术器械的要求高于传统翻瓣埋植术。微创不翻瓣种植术是一种对操作者技巧和经验依赖程度较高的手术模式。术者必须在术前及术中对患者牙槽骨三维形态进行准确地判断，在具备良好的操作控制能力下，才可进行手术操作。手术者应具备多年口腔种植外科的工作经验，术者的临床经验与操作水平是不翻瓣微创种植手术成功的关键。必须在术前制定详细全面的手术设计方案。术前由经验丰富的心内科医生对患有高血压、冠心病、脑梗死等心脑血管疾病的老年患者进行详细地病史询问和体格检查，评估患者的身心状态，确定在病情稳定和可控情况下与口腔种植医师商讨手术方案，进行种植。术中由心内科医生全程进行心电监护，如遇血压、心率、心律出现病理变化，可暂停手术观察，给予对症处理后经许可继续手术。如突发心脑血管疾病发作，由心内科医师指导抢救治疗，随时开放绿色抢救通道。高效的科室团队合作为老年患者安全开展种植手术保驾护航。③独立可消毒的口腔种植外科手术室。安静整洁、宽敞明亮、配套设施齐全的口腔种植外科手术室是患者能够顺利完成口腔种植手术的必备条件。配备有完善的抢救设备及准备齐全的抢救药品，再配合训练有素、亲切和蔼的专业医护人员，可有效舒缓患者紧张心情，增强患者配合完成手术的信心和意志，减轻患者的恐惧心理，使种植手术顺利开展和执行。
综上所述，不翻瓣微创种植术具有创伤小、手术时间短、术后并发症少、疼痛小的优点[8]，可有效降低老年患者在种植术中、术后心脑血管疾病的意外发生率，简便快捷，安全有效，值得在临床中推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-03-25）