摘要：目的 探讨空气灌肠的操作技术，如何适时停止整复可缩短操作时间、减少X线辐射伤害、减轻患儿痛苦，减轻肠道损伤。方法 回顾性分析2013年1月～2015年7月未能整复的肠套叠116例，观察其肠套叠的部位、套头的形态、大小及回缩情况、临床症状、全身状况等情况。结果 所有患儿均进行外科手术治疗。临床症状重、一般情况差、继发性及复合型肠套叠的患者空气灌肠难以整复。结论 充分掌握小儿肠套叠的临床特征，空气灌肠过程中需密切观察套头及肠管的变化，即时判断、压力控制及适时停止是减少患儿的痛苦、减低手术风险的有效手段。
关键词：肠套叠；空气灌肠；整复
肠套叠是由于一部分肠管连同附着于该部位的肠系膜一起套入邻近肠管的管腔内所致，是小儿肠梗阻最常见的原因。X透视下行空气灌肠是临床诊断及治疗小儿肠套叠的主要检查方法，但仍有2%～15%的病例未能整复。回顾性分析我院2013年1月～2015年7月空气灌肠未能整复的肠套叠116例，对所有患儿的临床症状、全身状况、套头的形态、大小及回缩情况、手术结果的关系进行分析，对不能整复的肠套叠行空气灌肠时的操作技巧进行探讨，如何适时停止整复可缩短操作时间、减少射线的辐射伤害、减轻患儿痛苦，减轻肠道损伤。
1 资料与方法
1.1一般资料 116例患儿中，男83例，女33例，男女之比为2.5：1；年龄3月龄～14岁，其中<1岁85例（73.3%），1～4岁20例（17.2%），4～14岁11例（9.5%）。临床表现：阵发性腹痛或哭闹110例（94.8%）；呕吐89例（76%）；血便91例（78.4%）；腹部肿块79例（68%）。一般情况：进食、精神差或稍差98例（84.5%）；进食、精神可18例（15.5%）。
1.2 方法 116例空气灌肠前均采用超声检查及腹部立、卧位摄片，空气灌肠未整复后均行手术治疗。超声检查：腹部探及混合性包块，切面呈"同心圆征"或者"套筒征"。腹部摄片：显示软组织密度暗区56例（48.3%）；软组织密度肿块影15例（12.9%）；出现不同程度肠梗阻征象者51例（44.0%），无任何征象9例（7.8%）。
1.3操作方法 采用JS-628E电脑遥控灌肠整复仪，GMM多功能数字胃肠机，常规先检查整复仪管道连接处有无漏气，气压是否正常、稳定，通过腹片了解患儿腹部情况，排除肠穿孔、严重的肠梗阻、坏死性小肠结肠炎后，经肛门插入Foley管，然后用50ml的注射器向气囊内注入空气约20～30ml，并连接整复仪。根据患儿临床病史及体征，设定起始压力，确定肠套叠后，根据患儿情况逐级增加压力并观察患儿反应，发现肠套叠不能强行复位时适时停止。
2 结果
所有患儿均进行外科手术治疗。回结型76例（65.5%）；结结型3例（2.6%）；回回结型33例（28.4%）；回结结型4例（3.4%）。其中继发性肠套叠16例：美克尔憩室6例；美克尔憩室合并肠系膜淋巴管瘤1例；过敏性紫癜3例；先天性肠旋转不良1例；结肠发育不良1例；回肠淋巴瘤1例；Coronh病1例；结肠炎性纤维母细胞瘤1例；结肠肿瘤1例。
16例继发性肠套叠中10例患儿年龄超过4岁，最大者14岁，临床症状均不典型。其余100例特发性肠套叠患儿临床症状较重，一般情况差，其中"腹痛、血便、腹块"三联征同时出现并呕吐者76例；腹部平片出现不同程度肠梗阻征象者51例；术中出现不同程度血运障碍或肠壁缺血、坏死者68例（其中合并结肠浆膜层破裂或穿孔10例）；其中37例复合型肠套叠患儿在空气灌肠过程中均出现较大或多分叶状肿。
故对于临床症状重、一般情况差、继发性及复合型肠套叠（套头大、呈多分叶）的患者空气灌肠难以整复。
3 讨论
肠套叠是由于一部分肠管连同附着于该部位的肠系膜一起套入邻近肠管的官腔内所致。根据套入部位不同分为十二指肠型、小肠型、回结型、结肠型简单的肠套叠及复套；根据年龄划分为婴儿肠套叠与年长儿肠套叠；根据有否诱发病因划分为特发性肠套叠与继发性肠套叠；也可根据发病情况划分为急性肠套叠与慢性肠套叠[1]。X线透视下注气肠套叠复位法为目前临床诊断及治疗肠套叠的有效方法，但仍有2%～15%的病例空气灌肠难以整复，需要外科手术治疗，其中主要包括有继发性肠套叠、小肠套叠、多发型肠套叠及套叠较紧，发病早期即出现肠坏死等。如何根据特征性的临床表现，腹片征象及空气灌肠过程中的影像表现，选择安全的注气压力，掌握操作要领，适时终止注气为本案探讨的关键。
当临床症状重，腹痛、血便、腹块、呕吐同时出现，精神差，腹片出现较宽大的气液平面时，证明肠管套叠较紧，肠壁可能已有血运障碍甚至缺血坏死，肠管浆膜层或已破裂。行空气灌肠需谨慎，与临床医生密切沟通，如必须灌肠，需由外科手术医生共同协作。此类患者用低压（6～8kPa），情况较重者可仅给予4kPa的压力，满足临床诊断及手术方案的需要后便停止注气。
复合型肠套叠，如回回结型套叠未能复位时，通常套入部阴影较大，呈分叶状或变小后固定不动，放气后套入部复又增大。退至原套入部位即回缩征，盲肠充气后小肠仍不能进气，腹部仍有致密包块影，均应考虑复套的可性[2]。因为复套较紧密，内容物除了肠管外，可能还有肠系膜以及肠系膜肿大的淋巴结，容易发生肠管坏死，不可强行气压充气。需考虑到有肠管破裂、穿孔的可能，及时放弃，采用外科手术治疗[3]。
当颈部套叠较紧时，在进行空气灌肠的过程中可出现气体充填整个鞘部，套入部的轮廓被气体充分勾勒而显现出明显的软组织块影，继续充气肿块影与鞘部间气体距离逐渐增宽，套头未见回缩，远端肠管显著扩张，继续增加压力会有肠破裂、穿孔风险，不可再强行加压整复，此时的安全压力控制在8～10kPa。
对于较大年龄儿童或青少年，基本为继发性肠套叠及慢性肠套叠，其临床症状可较轻且不典型，空气灌肠相对安全但整复困难，主要行诊断性空气灌肠。
空气灌肠需放射科医生与外科医生协作进行，操作者在加压充气、观察显示屏的同时，需密切观察患儿的一般情况，如患儿哭闹声突然停止或出现休克症状时应立即停止检查。在整复过程中，X线下出现气体向四周弥散，急剧腹胀，常提示肠穿孔。肠穿孔是很危险的并发症，须高度重视。应迅速停止注气，粗针头插入腹腔排气，同时行肛门排气，呼吸、心跳恢复正常后，立即行剖腹探查术[4]。
4 结论
肠套叠是小儿常见的急腹症，X线透视下行空气灌肠是诊断与治疗该病的有效方法，但部分肠套叠病例因其发生部位、类型的特殊性、严重程度及合并症的关系空气灌肠无法整复，需外科手术治疗，如强行复位可能导致肠管破裂、穿孔。故行空气灌肠检查时应充分掌握小儿肠套叠的临床特征，密切观察套头及肠管的变化，即时判断、压力控制及适时停止是减少患儿的痛苦的有效手段，减低手术风险。
参考文献：
[1]潘恩源，陈丽英.儿科影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2007：595.
[2]孙国强，许赛英.实用儿科放射诊断学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2011：604.
[3]王俊峰，张英豪，刘光伟.婴幼儿肠套叠360例影像诊断及气压整复分析[J].中国乡村医药杂志，2013，20（18）：18.
[4]陈明哲.X线透视下空气灌肠治疗小儿肠套叠208例体会[J].安微医学，2013，34（9）：1367.
编辑/金昊天