[摘要] 目的 了解骨科創伤感染患者病原菌分布特点，为合理使用抗菌药物提供依据。 方法 分析本院2014～2016年骨科创伤患者伤口感染2302株病原菌分布特点及对抗菌药物敏感性，对细菌培养阳性并鉴定细菌采用K-B纸片扩散法及最低抑菌浓度琼脂稀释法进行药物敏感性试验。 结果 4903份感染伤口共分离出53种2302株细菌，前十位细菌占68.02%。革兰阴性菌占41.52%，革兰阳性菌占26.49%。革兰氏阴性菌前几位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰氏阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。药敏结果：铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.6%和9.1%；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为49.6%和46.6%；肠杆菌科细菌对两种碳青霉烯类的耐药率在10%以下。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。 结论 骨科创伤感染患者伤口分泌物未检出耐利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁的凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌株。革兰阴性杆菌呈多重耐药性，均有检出耐碳青霉烯类抗生素的菌株，应积极采取有效措施遏制此类细菌在医院的扩散传播。
[关键词] 感染；病原菌分布；耐药性； 骨科创伤
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）17-0004-05
Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma infection
SUN Jingxi WANG Fubin CHEN Jianming SUN Yongning
Department of Critical Care Medicine，the Sixth Hospital of Ningbo，Ningbo 315040，China
[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma infection， in order to provide the basis for rational use of antibacterial agents. Methods We analyzed the distribution and susceptibility to antibiotics of 2302 strains of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma in our hospital from 2014 to 2016. Pathogens that positive in bacterial culture were identified and drug susceptibility test were conducted using K-B disk diffusion method and minimal inhibitory concentration agar dilution method. Results A total of 53 kinds， 2302 strains of bacteria were isolated from 4903 infected wounds， with the top ten bacteria accounting for 68.02%. Gram-negative bacteria accounted for 41.52% and Gram-positive bacteria accounted for 26.49%. The first few Gram-negative bacteria were Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. The first few Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis. Drug susceptibility results showed that the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 9.6% and 9.1%， respectively； resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem and meropenem were 49.6% and 46.6%， respectively； resistance rate of Enterobacteriaceae to the two carbapenems were less than 10%. No coagulase-negative staphylococci and staphylococcus aureus were found to be resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusion Linezolid， vancomycin and teicoplanin-resistant coagulase-negative Staphylococcus aureus and Staphylococcus aureus strains were not detected in wound secretions of patients with orthopedic trauma infection. Gram-negative bacilli showed multi-drug resistance， all of which had strains detected to be resistant to carbapenem. Effective measures should be taken to prevent the spread of such bacteria in hospitals.
[Key words] Infection；Distribution of pathogens；Drug resistance；Orthopedic trauma
我院创伤骨科所处的地理环境及专科优势明显，骨科创伤患者较多。骨科创伤患者受伤机制复杂，如车祸伤、工伤、高坠伤、刀割伤、挤压伤等，急诊手术较多，较易发生污染，因此伤口很容易感染，创伤患者合理应用抗生素显得尤为重要[1]。骨科创伤患者伤口感染后，造成患者住院时间长，治疗费用增加，甚至致残致死。而病原菌流行病学的改变及抗菌药物的广泛应用，使细菌对抗菌药物敏感性发生变化，并常导致治疗失败[2]。因此，本文对4903例骨科创伤感染患者进行了回顾分析，以了解我院创伤骨科伤口感染情况，掌握病原菌分布特点及药敏，为临床医生合理用药提供依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
所有菌株来自宁波市第六医院2014年12月～2016年12月间骨科创伤伤口感染患者分泌物标本。同一患者不同部位分离的同一种菌按一种，剔除同一患者分离的重复菌株。按统一方案进行细菌药物敏感性试验。
1.2 方法
对鉴定出来的病原菌采用K-B纸片扩散法和最低抑菌浓度琼脂稀释法进行药物敏感性试验。参照《全国临床检验操作规程》进行病原菌的分离与培养。药物敏感判断标准遵循2012年美国临床和实验室标准协会（CLSI）的判断标准[3]。
1.3 质控菌株
铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购自卫生部临检中心。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]百分率和构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病原菌分布
送检的4903份伤口分泌物标本中2516份为阳性标本，阳性率为51.31%；分离得到致病菌种53种，菌株2302株，包括156例标本分离得到两种以上致病菌株。其中革兰氏阴性杆菌1408株，占41.52%，革兰阳性球菌709株，占30.80%，厌氧菌和真菌分别48、39株，分别占2.09%、1.72%。革兰阴性杆菌前几位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。前十位菌种共1566株，占比为68.02%，具体菌种、比例见表1。
2.2 主要病原菌的药敏情况
2.2.1 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌药敏试验结果 铜绿假单胞菌对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%，对复方新诺明和阿米卡星的耐药率分别为23.2%和11.6%﹐对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.6%和9.1%。鲍曼不动杆菌对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明耐药率分别为39.8%、41.4%、47.4%、49.6%、48.1%、44.4%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为49.6%和46.6%；对其他测试药的耐药率多在50%以上。
2.2.2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌药敏试验结果 大肠埃希菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为6.1%和49.3%；对头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢吡肟、复方新诺明和环丙沙星的耐药率>51%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为2.6%和3.1%。肺炎克雷伯菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为20.8%和31.2%；对头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢呋辛、头孢唑啉、头孢噻肟的耐药率>40%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为7.5%和11.0%。奇异变形杆菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为7.9%和34.2%；对哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂的耐药率<35%；对头孢呋辛、头孢唑啉、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为5.3%和7.9%；阴沟肠杆菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为6.4%和17.4%；对哌拉西林、头孢吡肟、復方新诺明、环丙沙星、两种酶抑制剂复方制剂的耐药率<35%；对头孢呋辛、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为6.4%和8.3%。
2.2.3 金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌药敏实验结果 未发现对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，MRSA菌株对受试抗菌药物的耐药率均较MSSA高。MRSA对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素和红霉素的耐药率均达50%以上；除红霉素、青霉素和克林霉素外，MSSA对多数莫西沙星、左氧氟沙星、β内酰胺类抗生素和利福平的耐药率均<20%。MSCNS对抗菌药物的耐药率低于MRCNS；其对奎奴普丁/达福普汀及利福平耐药率分别为1.1%及2.7%。MSSA的耐药率与MSCNS大致相似，在CNS中亦未发现对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺的耐药株。
3 讨论
骨科创伤为开放伤，绝大多数发生污染，故易发生感染，特别是重伤患者及伤口较差的患者，有较高的易感性[4，5]。伤口感染可影响愈合，延长住院时间，增加住院费用，有些导致残疾，影响生活质量，甚至危及生命。临床上，骨科创伤患者接受大量、广泛的广谱抗菌，使病原菌种类不断变化，对药物耐药性普遍增加[6]。骨科创伤患者发生感染的原因包括：污染伤口未得到彻底清创、伤口污染、患者自身长时间免疫抑制剂激素的应用、医护人员未严格执行无菌操作以及抗生素的应用，尤其是抗生素的不合理应用需要得到特别的重视[7]。骨科感染性疾病类型众多，如开放性外伤、化脓性关节炎、急慢性骨髓炎及骨科金属内固定物或人工关节的感染等，由于感染涉及骨与软组织，且其解剖结构复杂，一旦致病，往往是临床治疗较为棘手的难题之一[8]。
4903例患者细菌分布资料显示，创伤骨科患者感染伤口共分离出53种2302株细菌，占前十位菌种共1566株，占68.02%，种类虽然多，但常见菌超过了半数以上，达68.02%，是一个比较大的数据量，为临床医生经验治疗提供了可靠的依据。但是少数患者为厌氧菌如破伤风等少见菌的感染也非常值得重视，这与骨科创伤特殊的感染途径有关，如田间劳动、高坠伤、车祸伤、受伤时污水或海水的污染等，均有助于特殊細菌的侵入。国外有资料显示[9]，伤口标本分离的所有细菌中，厌氧菌数量占38%至48%，种类繁多，如脆弱拟杆菌、消化链球菌属、不解糖卟啉单胞菌、坏死梭杆菌、梭菌属、黏液真杆菌、普雷沃菌属、痤疮丙酸杆菌、韦荣球菌、猪红丹毒丝菌、动物伤口伯杰氏菌、气单胞菌属、炭疽芽孢杆菌、侵蚀艾肯菌、紫色色杆菌、念珠状链杆菌、二氧化碳嗜纤维菌属、土拉热弗朗西斯菌、多杀巴斯德菌、嗜血杆菌属、金氏杆菌、创伤弧菌等。说明创伤骨科患者感染伤口的复杂性。本研究分离出的少见菌率比国外显示的资料要低很多，可能与微生物人员的专业水平、送检、取材、培养条件等诸多因素有关。
铜绿假单胞菌分离率占首位，铜绿假单胞菌对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%，对复方新诺明和阿米卡星的耐药率分别为23.2%和11.6%﹐对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.6%和9.1%。与张祎博等[10]2005-2014年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测报道相一致。原因可能是氨基糖苷类修饰酶介导的耐药存在底物特异性，较少表达出高度耐受[11，12]。
鲍曼不动杆菌也是院内感染重要的病原菌，鲍曼不动杆菌对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明耐药率分别为39.8%、41.3%、47.3%、48.1%、44.4%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为49.6%和46.6%；对其他测试药的耐药率多在50%以上。所以做好院内的消毒隔离、创面彻底清创是非常重要的手段[13]。
大肠埃希菌是院内感染的重要细菌，大肠埃希菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为6.1%和49.3%；对头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢吡肟、复方新诺明和环丙沙星的耐药率>50%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为2.6%和3.1%。所以做好院内的消毒隔离，创面彻底清创是非常重要的手段[13]，需引起重视。
肺炎克雷伯菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为20.8%和31.2%；对头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂、环丙沙星、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢呋辛、头孢唑啉、头孢噻肟的耐药率>40%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为7.5%和11.0%。与2014年CHINET（29.9%）相近[14]，其耐药可能包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌药物主动外排等机制有关，而主要机制是产ESBLs[15]。
奇异变形杆菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为7.9%和34.2%；对哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、两种酶抑制剂复方制剂的耐药率<35%；对头孢呋辛、头孢唑啉、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为5.3%和7.9%；阴沟肠杆菌对阿米卡星和庆大霉素的耐药率分别为6.4%和17.4%；对哌拉西林、头孢吡肟、复方新诺明、环丙沙星、两种酶抑制剂复方制剂的耐药率<35%；对头孢呋辛、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为6.4%和8.3%.
有文献[16]报道，肺炎克雷伯菌和大肠杆菌易产生ESBLs，存在多重耐药性，对于哌拉西林、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他定、左氧氟沙星、庆大霉素等均具有十分高的耐药性。革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南的敏感性较高，在用药过程中可以将其作为有效治疗药。然而，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌使临床的抗感染治疗面临巨大挑战[18]。
革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌表皮葡萄球菌、人葡萄球菌为主，MRSA是院内感染的重要病原菌，具多重耐药特征[19-21]。MRSA和MRCNS呈多重耐药性，对替加环素、万古霉素和利奈唑胺具有较高的敏感性，耐性均为0，具有很高的临床应用价值。由于抗生素的广泛使用，SA的感染率十分严重，提示临床注意对其严格控制。需引起重视并加强监测。
临床上预防多重耐药菌大传播，必须多部门共同努力、进行规范管理，实行管理与目标监测相结合，控制多重耐药菌的感染。不断增强医护人员的消毒隔离意识，同时提供实用、充足的防护用品和充足的人力来确保消毒隔离措施的有效落实，具有重要意义。
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（收稿日期：2018-01-18）